吳甘霖 徐美榮

(1湖北科技學院 臨床醫(yī)學院內科教研室,湖北 咸寧 437100 2 湖北科技學院 附屬二醫(yī)院內科，湖北 咸寧 437100)

*收稿日期：2013-11-13

通訊作者：徐美榮：meirongweiwei@163.com

課堂教學成敗的關鍵在于教學方法。作為臨床醫(yī)學教師，有責任探索新的教育方法使學生有效地掌握醫(yī)學知識。腎臟疾病是內科學教學的重點和難點之一，其內容枯燥，專業(yè)性強，學生常常感到學習難度大。以往傳統教學模式常常采取“填鴨式”的教學方法，形式單調、氣氛沉悶，影響教學效果。因此，在腎內科課堂教學中進行教學方法的改革，運用多種方式靈活教學，對于提高課堂教學效果具有重要意義。我們嘗試在腎內科教學中采用以問題為導向的教學法( problem- based learning, PBL)，并在PBL教學中培養(yǎng)學生的循證思維，收到較好的教學效果, 現將具體方法和體會介紹如下。

一、資料與方法

1.研究對象

將湖北科技學院2011級5年制醫(yī)學生60名隨機分為6小組，每小組10人，所有學生的平均年齡、男女比例、民族比例以及前期醫(yī)學基礎課學習相似，入學成績無明顯差異。隨機抽取3小組為PBL教學組(A組)，3小組為PBL循證醫(yī)學教學組(B組)。

2.研究方法

A組和B組均采用全國高等學校教材《內科學》(第7版葉任高，陸再英主編)進行理論教學。兩組學生由同一教師授課, 教學內容為腎內科學。教學結束后使用同一試卷進行考試。學校圖書室提供網上資料查詢和檢索服務。

A組采用普通PBL教學模式，(1)明確教學問題：授課前一周，教師精心準備臨床病例，結合病例提出問題。要求學生通過上網、圖書查閱、組內相互討論等方法提前準備各個問題的相關知識，同時要求學生提出新的問題，在問題中找問題。該組學生一般選擇百度或谷歌等輸入關鍵詞查找相關資料。(2)講授核心知識：在講授之前首先提出上述問題，使學生帶著問題聽課。教師講授時必須條理清楚，核心知識突出。(3)組織課堂討論：以小組為單位互相交流檢索和查閱心得, 并就某些難點和疑點展開自由討論或者辯論, 各組選取代表以多媒體、演講的形式展示小組學習和討論的成果。整個過程中，教師主要起啟發(fā)、引導和協調的作用，適當控制討論的進程，觀察小組討論時每個學生的態(tài)度。最后，教師總結共同性的和爭議大的疑難問題，并對這些問題進行詳盡解答，指出各組發(fā)言的不足之處，提出今后改進的要求和措施。

B組亦采用PBL教學模式進行教學，整個過程同普通PBL教學模式。教師至始至終指導學生運用循證思維思考問題、解決問題。(1)在明確教學問題之后，向學生介紹學校圖書館數據庫中英文文獻檢索技巧，使學生掌握如何應用主題詞、關鍵詞等進行證據檢索以尋找問題的答案。必要時調整檢索策略，獲得臨床指南和循證醫(yī)學證據；(2)在每個核心知識點的講授過程中，特別是對于疾病的診斷和治療，教師可引入當前的最好循證醫(yī)學結論進行講授，并指導學生對于當前的證據進行質量分級和評價；(3)在組織課堂討論過程中，根據病例中患者面臨的實際問題，結合患者的具體情況，指導學生應用Pubmed、Cochrane 圖書館等數據庫進行文獻檢索。學生自行檢索文獻，自行評價證據的質量。然后教師根據循證醫(yī)學的原則，首先對學生的檢索策略和檢索結果進行分析評價, 并結合病例引導學生進一步評價證據質量，使學生了解證據評價的重要性。然后教師進行歸納總結，制定臨床決策，使學生在實際病例討論中掌握循證醫(yī)學的具體應用方法。

3.教學效果評估

對所有學生進行問卷調查，并通過統一命題, 統一考試, 統一閱卷對A組和B組學生進行學習效果的評估?；A理論知識、病例分析題各100分。對基礎理論知識、病例分析題成績進行比較。其中≥90 分為“優(yōu)秀”，≥80分為“良好”，≥60 分為“及格”，<60 分為“不及格”。

應用t檢驗對兩組數據進行統計學分析，P<0.05 為差異有顯著

二、結果

兩組學生基礎理論測試和病例分析考核結果見表1和表2，比較兩組的優(yōu)秀和良好率。

表1 兩組學生基礎理論測試成績比較

表2 兩組學生病例分析測試成績比較

B組學生基礎理論成績與A組沒有明顯差異，病例分析成績優(yōu)秀和良好率明顯高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

三、討論

PBL教學法是基于問題的教學方法，不同于以往的灌輸式教學，而是以學生為主體，以教師為導向的教學法。該方法充分調動學生的主動性和積極性，培養(yǎng)學生自主的學習態(tài)度，擴大學生知識面，有助于培養(yǎng)學生的綜合素質。已有的實踐表明，這是一種明顯優(yōu)于傳統教學方法的教學模式。更重要的是，該方法以臨床病例為切入點，以解決臨床問題為目的，在學生尋找證據、評價和綜合分析證據的過程中指導學生解決問題。循證思維的核心是結合患者的個體情況，將最好的循證醫(yī)學證據應用于臨床實踐，臨床醫(yī)師每一個醫(yī)療決策的決定必須取證于客觀的臨床科學研究。因此，PBL的教學過程恰恰體現了循證醫(yī)學的思維過程。PBL教學法和循證醫(yī)學思維在臨床醫(yī)學教學中相結合是醫(yī)學教學改革的必然途徑。

通過我們的教學實踐，我們發(fā)現，采用PBL教學法的兩組學生大部分都取得了較好的成績，優(yōu)秀和良好率達到了80%，高出我們以往采用傳統教學法后的理論測試成績，證明該方法確實有助于學生掌握扎實的理論基礎知識。同時采用PBL循證教學法的學生不僅扎實地掌握了所學基礎理論知識，而且具備良好的臨床思維能力和實際解決臨床問題的能力。因此，對于PBL法如何取得教學成功，我們有兩點體會，第一是教師必須精心設置PBL問題，第二是在PBL教學過程中教師引入循證醫(yī)學理念。

教師必須從縱向深入及橫向擴散兩個方面精心設計PBL問題。我們一般針對重要知識點結合病例給出三個問題，頭兩個涉及相關病理生理學、病理的基礎知識，所謂溫故而知新，目的是讓學生加深以前所學的基礎知識，從而進一步深入理解腎內科的相關知識。第三個問題緊密結合臨床，具有一定的深度和難度，需要學生運用發(fā)散思維和橫向聯系知識的能力。以腎病綜合征為例說明我們如何設計PBL問題。例如講授腎病綜合征的發(fā)病機制時，問題如下：(1) 蛋白尿的產生機理與哪些因素有關? (2) 水腫的病因、發(fā)病機制是什么? (3)是不是腎內科病人出現水腫都是腎源性的？我們知道水腫是腎病綜合征最常見的臨床癥狀之一，學生看到腎內科病人的水腫便理所當然認為是腎源性的。其實腎病綜合征患者最常見的并發(fā)癥之一是靜脈栓塞，栓塞也會引起水腫，所以對于腎病綜合征的水腫我們還要考慮栓塞的可能性。這樣一來既培養(yǎng)學生的發(fā)散式思維，又使學生加深了對腎病綜合征并發(fā)癥的理解掌握。

我們再以急性腎衰竭為例來說明我們如何在臨床教學中引入循證醫(yī)學理念。首先引導學生提出問題：在急性腎衰竭替代治療時如何選擇連續(xù)性腎臟替代治療( CRRT)與傳統血液透析治療? 根據當前可獲得的最佳證據，CRRT 治療在血流動力學不穩(wěn)定等方面體現出了優(yōu)勢，特別適用于急性腎衰竭合并多臟器功能衰竭。再比如如何處理腎病綜合征患者嚴重低蛋白血癥? 是否需要高蛋白飲食和常規(guī)輸注白蛋白呢? 高度水腫時要不要使用強利尿劑？檢索結果顯示，高蛋白飲食或者白蛋白的使用可以加速腎小球的硬化，不利于疾病的治療；而利尿劑可能導致低血容量及急性腎衰竭，需要慎用。通過引入循證醫(yī)學理念，不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術的方法，還可以培養(yǎng)學生提出、分析和解決臨床問題的能力, 使他們及早建立良好的臨床思維模式。

總之，PBL聯合EBM 教學方法的出現為現代醫(yī)學教育提供了一種嶄新的教學模式，我們的實踐也證明，PBL教學法輔以循證醫(yī)學的理念，適用于腎內科臨床理論教學，對于腎內科的教學改革發(fā)揮了積極作用，也深受學生們的歡迎，值得進一步推廣。

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