胡國明

摘要：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關系到每個社會成員的切身利益，醫(yī)改在取得初步成效的同時，也進入了“深水區(qū)”。 醫(yī)療衛(wèi)生的管理者們要對如何轉變機制進行積極思考，本文從政府對醫(yī)院的投資、國有公立醫(yī)院實行差額預算管理的結局、現有醫(yī)院經營機制等方面剖析現行制度的優(yōu)缺點，針對暴露出來的問題提出了對未來醫(yī)院經營機制的設想，以探索新的改革發(fā)展之路。

關鍵詞：醫(yī)改 現行機制 經營機制

2014年3月5日，第十二屆全國代表大會第二次會議在北京開幕。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革做為改善民生的重要舉措，此項內容及代表的議案又受到強烈關注。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關系到每個社會成員的切身利益，醫(yī)改在取得初步成效的同時，也進入了“深水區(qū)”。 對此，醫(yī)療衛(wèi)生的管理者們一方面要深入學習李克強總理報告內涵，另一方面也要對如何轉變機制進行積極思考，探索新的改革發(fā)展之路。

一、對現行機制的評價

（一）現有醫(yī)院的布局

現行政府對國有醫(yī)院布局是按舊的行政區(qū)劃配置的，而不是按人口、社會經濟等因素要求配置，國有公立醫(yī)院大部分是差額預算管理，從而形成了數量上的快速發(fā)展。但存在著重復、低效，重城市、輕農村等現象。

然而隨著我國生產力發(fā)展水平的提高，經濟改革的不斷深化，社會保障制度在城鎮(zhèn)的建立，醫(yī)療網絡也要不斷完善廣大農村、社區(qū)居民多層次的醫(yī)療服務機構。

（二）現有醫(yī)院內部經營

由于現在國有醫(yī)院的產權關系不明，作為經營者對資產的責任不明確，相當一部分經營者充當了資產的看管人，并不是資產的經營者。其根源在于國有資產管理者虛位，醫(yī)院產權關系模糊。

城鎮(zhèn)、農村兩類醫(yī)院服務對象差別。城鎮(zhèn)醫(yī)院絕大部分是政府出資，其定位是服務與城鎮(zhèn)居民，城鎮(zhèn)居民有社會保障和醫(yī)療保險等支持，即基本醫(yī)療服務需求支持；而農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務對象是廣大農民，其保障是土地，當農民收入下降乃至基本生活受到限制時，則基本醫(yī)療服務的購買力明顯不足，加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務的功能不全、質量低下，因而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經營則十分艱難。

城鎮(zhèn)、農村兩類醫(yī)院經營條件的差別。城鎮(zhèn)醫(yī)院大都建在城市或人口密度較大的集鎮(zhèn)，一般是所在地的政治經濟中心，其內部條件也優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生，基礎設施、醫(yī)療設備、人力資源等明顯高于后者。

上述兩點涉及到國家投入力度，在總理報告中也強調了加大農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎投入，希望此次衛(wèi)生改革能夠使宏觀環(huán)境得以改善。

二、對未來醫(yī)院經營機制的設想

（一）按照市場經濟的基本要求，適時地發(fā)揮“兩只手”對衛(wèi)生資源配置的作用

1、明確劃分醫(yī)院類型，明晰產權

調整存量。根據國民經濟和社會發(fā)展對衛(wèi)生事業(yè)的客觀要求，在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的指導下，區(qū)分不同情況，分別采取兼并、吸收合并或合并等方式，組成區(qū)域性的醫(yī)療服務集團；對醫(yī)療服務質量差，資本使用效率低、規(guī)模小的醫(yī)院，鼓勵有能力的投資人通過招標，或租賃經營，或拍買等方式，改變?yōu)闋I利性醫(yī)院，實行企業(yè)化經營，對其租賃收益、拍買收入由政府建立專用基金實行專項管理，使這部分國有資產保值、增值；增量投資。在做好衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃基礎上，將這部分來源于政府的專用基金，或者財政專項資金，主要用于農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。

2、明確醫(yī)院的看護人

誰是經營者，誰是利益的受益者？營利性醫(yī)院自主經營，經營者對資產負責，守法經營，經營者對其資產有完整的權利（即以交易為基礎的權利、以生產為基礎的權利、自己勞動的權利、繼承和轉移的權利等），政府只擔當市場監(jiān)督管理者和市場秩序的維護者的角色。督促建立健全內部營運機制、激勵機制；醫(yī)院要提高經濟效益可對其非醫(yī)療業(yè)務部分（如后勤服務）轉化為社會服務集團，對富余人員可采用減員增效方式。

非營利性醫(yī)院必須按政府規(guī)定劃分至公益二類，確定其經營范圍。經營者對資產負責，守法經營，必須對政府委托的資產負完全責任，醫(yī)院只能在政府的法律、法規(guī)的框架下活動，享受政府對于醫(yī)院的財政支持，醫(yī)院的經營活動是最大限度的滿足人民群眾不斷增長的對于健康的需求。

（二）發(fā)揮政府宏觀調控作用，把握住市場準入關，引入競爭主體

醫(yī)院作為一個產業(yè)群，它對社會資源需求是無限的，但資源的配置是趨利的，資源又是有限的。因此，必須在衛(wèi)生部門的指導下，根據國民經濟和社會發(fā)展的總體要求，發(fā)展政府宏觀調控的作用，把握市場準入關，適當引入競爭主體，以激活醫(yī)院經營機制。

1、政府投資

中央政府與地方政府對非盈利的醫(yī)院的投資可采用定期投資、定期回收，醫(yī)院無息定期使用的方式（即周轉性無息貸款）。政府委托職能機關對投資期間實施過程監(jiān)控，結果測評。主要用于醫(yī)院規(guī)模建設、項目建設等，其資金主要來于財政預算資金、稅收返還再投資、藥品收益返還再投資等。

2、醫(yī)院自身投資

對這部分投資只要投資者認為是合理的、必要的，政府的政策應該是誰投資，誰受益，誰就承擔投資風險。

3、第三方投資

鼓勵商業(yè)性保險機構等其他主體，采用獨資、參股、合作等形式經營營利性醫(yī)院。

綜上所述，我國國醫(yī)院面臨醫(yī)改的新形勢，機遇和挑戰(zhàn)共存。為了適應時代的需要，醫(yī)院就必須轉變經營機制，探索新的、適合我國國情的“優(yōu)質、高效、低耗、靈活”的醫(yī)療服務經營機制，以病人為中心，不斷降低成本，提高經營效益，優(yōu)化資源配置，突出社會效益，同時建立適應的分配制度和激勵制度，以充分調動各方面的積極性和創(chuàng)造性，形成合力，共創(chuàng)輝煌，促進醫(yī)院的建設和發(fā)展。endprint