沈煥根

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210093）

妥善處理商保與社保的關系

沈煥根

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210093）

在構建多層次醫(yī)療保險體系建設中，積極調(diào)動社會資源，引入市場機制，發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險，是政府不可推卸的社會責任，在構建完善相互銜接的醫(yī)療保障體系中需要處理好商保與社保的主體與輔助、基本與補充、政府與市場、主導與經(jīng)辦的四個關系。

商業(yè)醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險；多層次

健康是人類共同的追求，疾病又是人們不可避免的風險。建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，不但能有效防范和化解疾病帶來的經(jīng)濟風險，并對促進經(jīng)濟發(fā)展、社會進步有著極其重要的戰(zhàn)略意義。

我國從80年代初開始，經(jīng)過近30年改革探索的實踐，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度基本框架的“四大板塊”初步建立，覆蓋人群不斷擴大。但是，這些制度只是初步解決了城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療問題，要滿足不同層次的醫(yī)療需求，減輕參保人重特大疾病醫(yī)療費用負擔，增強抵御重大疾病風險能力，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。

1 正確認識商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)保體系中的重要作用

1．1 商業(yè)醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障體系中重要的組成部分。

建立以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系，是黨中央、國務院作出的正確決策，是符合中國當前實際的科學選擇。我國人口眾多，區(qū)域間、行業(yè)間經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，城鄉(xiāng)居民之間的收入差別也較大，高低收入群體必然在醫(yī)療需求上存在差異。同時，中國目前還處在社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合實力不強，社會財力有限，政府建立的基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，要通過其他渠道來補充解決，其中，商業(yè)醫(yī)療保險就是重要的補充途徑。商保公司補充辦法，一是依據(jù)市場的需求，按照居民不同經(jīng)濟收入，設計相應醫(yī)療保險產(chǎn)品；二是參與社保管理，根據(jù)社會醫(yī)療保險制度方面的空缺和不足，引入市場機制，提供醫(yī)療服務，滿足社會的各種醫(yī)療需求，從而對社會醫(yī)療保險起到一定補充作用。

1．2 社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展是世界總體趨勢。從世界各國的經(jīng)驗來看，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險之間存在密切關系，相互依存、相互補充、相互合作、共同發(fā)展。例如：美國具有世界上最穩(wěn)定的社會保障制度，也擁有較高度市場化的醫(yī)療保障制度，而美國的商業(yè)健康保險發(fā)展非常成熟，有一套比較有效的籌資機制和費用控制機制。政府和市場的職能劃分也很清楚，政府負擔“老、小、窮”人群的基本醫(yī)療保障，社會其他成員的醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保障均由商業(yè)健康保險承擔。又如：在荷蘭2004年通過的醫(yī)療保險法案中推行的“有管理的市場競爭”條款，主要特點就是要充分發(fā)揮商業(yè)保險作用，引導商業(yè)保險機制參與社會保險管理，將法定醫(yī)療保險（社會醫(yī)療保險）交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，參保人可自愿選擇保險公司參保。

1．3 商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險合作互補是體系建設內(nèi)在需要。盡管社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在許多方面存在差異，但二者在如何制定科學合理醫(yī)療費的給付標準和支付方式，如何有效地控制醫(yī)療費用支出，如何與定點醫(yī)療機構進行醫(yī)療費用結算，如何加強對醫(yī)療服務行為監(jiān)管等方面都有著共同追求目標。除此之外，在其他領域和課題研究等方面也有著許多共同的合作。目前，按照國家新醫(yī)改的要求，在社會醫(yī)療保險制度建設中，要引入市場機制，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)優(yōu)勢，放大制度效能，是完全符合我國醫(yī)療保障體系建設的需要。堅持政府作用與市場機制相結合，一定程度上分擔了政府在醫(yī)療保障方面的壓力，政府建立社會醫(yī)療保險制度，為滿足全體社會成員基本醫(yī)療需求提供了法定政策支持和資金來源。又通過引入市場機制，為提高基金的使用效率和參保人的合理醫(yī)療需求提供了服務。實現(xiàn)了以基本制度公平為前提的目標，促進社會醫(yī)療保險服務管理運行效率的提升，從而達到社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置和效益最大化。

1．4 商保公司承辦社保醫(yī)療服務是創(chuàng)新社會管理的重要舉措。在公共服務領域，不斷創(chuàng)新社會管理方式，綜合運用行政手段和市場工具，不斷釋放行政資源配置的“制度紅利”，能最大限度地改善民生和社會福利，有利于政府在公共服務的部分環(huán)節(jié)和領域策略性退出，進而將職能主要集中在政策制定、服務購買和獨立監(jiān)督上，變公共服務的預算投入為戰(zhàn)略購買，切實提升財政資金的宏觀配置效率；同時，也有利于政府加快轉變社會管理觀念，通過制度建設和政策引導，借助市場機制提供公共產(chǎn)品，可有效增加公共服務的可及性和均等化。在醫(yī)療公共服務領域，政府通過商保來經(jīng)辦各類社會醫(yī)療保障業(yè)務，直接參與構建社會醫(yī)療保險制度的社會管理工作，有利于政府部門從大量具體事務中解脫出來，彌補管理服務經(jīng)費和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和監(jiān)管；也有利于調(diào)動社會力量參與公共服務和社會管理的積極性；促進醫(yī)保基金更有效運行和經(jīng)辦服務的提升。

2 妥善處理好商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的關系

社會醫(yī)療保障是公共物品，經(jīng)濟體制現(xiàn)狀、經(jīng)濟發(fā)展水平、財政承受能力，以及就業(yè)模式與結構、城鄉(xiāng)之間差異和人民群眾醫(yī)療需求多樣化等綜合因素，決定了我國醫(yī)療保障體系結構只能是基本的、多層次的。方式是政府和市場相結合的，政府承擔有限責任，即：基本的醫(yī)療保險，由政府通過建立基本醫(yī)療保險制度來解決；多層的醫(yī)療補充保障，通過政府政策支持和引導，由商保公司等多種渠道來提供。建立基本保險制度解決人民群眾的基本醫(yī)療保障，是政府應該履行的公共職責。政府不能包攬和解決所有醫(yī)療問題。但并不意味政府就沒有責任，在構建多層次體系建設中，積極調(diào)動社會資源，引入市場機制，發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險，是政府不可推卸的社會責任。由此，要更好地發(fā)揮政府與市場作用，構建完善相互銜接的醫(yī)療保障體系，需要處理好以下關系。

首先，處理好主體與輔助的關系。人人享有基本醫(yī)療，是我國憲法賦予每個公民的基本權益；社會主義社會性質(zhì)和經(jīng)濟社會發(fā)展水平，又決定了“?；?、全覆蓋”是我國基本醫(yī)保必須堅持的原則。構建以基本醫(yī)療保險為主體，社會醫(yī)療救助為托底，輔以商業(yè)醫(yī)療保險、職工醫(yī)療互助、企業(yè)醫(yī)療補助為補充，以及政府其他救助方式的多層次的醫(yī)療保障體系，是我國醫(yī)保建設的目標和任務。國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）中指出，“超過最高支付限額的醫(yī)療費，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”，更加明確了基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保障體系中的主體地位，而商業(yè)醫(yī)療保險、職工醫(yī)療互助等只能起到輔助作用。

其次，處理好基本與補充的關系?；颈Ｕ鲜俏覈鐣t(yī)療保險制度最顯著特征之一，這是根據(jù)我國國情和各方面經(jīng)濟承受能力決定的。我國處于發(fā)展的變革時期，收入差距的適度存在形成了多層次的購買力及多層次的醫(yī)療消費需求。那么，如何衡量基本醫(yī)療保障呢？保障水平就是要與我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應、要與國家、企業(yè)、個人的承受能力相適應；同時，又要確保參保人員的基本醫(yī)療需求得到保障。我國社會醫(yī)療保險制度剛剛建立，框架初步形成，處理好基本醫(yī)療與補充醫(yī)療的關系，顯得尤為重要，要求各地在設計本地醫(yī)療保障框架時，充分考慮中國國情和當?shù)貙嶋H，堅持基本醫(yī)療通過基本醫(yī)療保險制度來解決，基本之外的醫(yī)療需求，通過商業(yè)醫(yī)療保險來解決。這樣社會醫(yī)療保險制度才能健康持續(xù)運行。

第三，處理好政府與市場的關系。政府承擔社會保障有其合法性和強制性，可利用自身的信譽來擔保社會保障制度的安全和穩(wěn)定，并可獲得制度持久發(fā)展和功能發(fā)揮，這是世界各國社會保障制度建設和發(fā)展中的重要經(jīng)驗。然而，社會保障又是公共物品，至少是個準公共物品，是市場機制失靈或部分失靈的領域。政府承擔社會醫(yī)療保障，并不意味可以排斥市場，阻止商業(yè)醫(yī)療保險的介入，擁有那些不應該管理而管理的權力。恰恰相反，政府合理地運用市場機制，能更好地發(fā)揮社會保障功能，承擔起更多的責任。在醫(yī)療保障領域里，如何處理好政府與市場的關系，各自承擔哪些責任，需要有個大致的劃分。政府的責任是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生體制和建立機制，解決醫(yī)療保險市場和醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的信息失靈問題，保證在實現(xiàn)社會公平的前提下，促進制度健康發(fā)展。同時，積極利用市場機制的手段，充分調(diào)動社會資源，培育好商業(yè)醫(yī)療保險市場，滿足人民群眾的多元化的醫(yī)療服務需求。同樣，商業(yè)保險發(fā)揮市場機制，只是彌補政府在社會醫(yī)療保障功能上的不足，而不是替代政府應該承擔的社會保障職責。

第四，處理好主導與經(jīng)辦的關系。在社會醫(yī)療保險管理中引入商業(yè)醫(yī)療保險市場機制，是社會公共服務領域一項管理創(chuàng)新，如何把政府的主導與商保的經(jīng)辦結合好，能真正發(fā)揮政府與市場兩個主體作用，是項重要課題，具有重要的戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實意義。社會保障業(yè)務部門作為政府派出機構，責無旁貸地代表政府行使社會保障職能，主導社會醫(yī)療保險制度設計、基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，以及加強監(jiān)管和指導，保障人民群眾的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保險基金安全有效運行。商保公司參與社會醫(yī)療保險的管理，利用基金管理和保險理賠的專業(yè)優(yōu)勢，按照政府的要求，并接受政府主管部門監(jiān)督，做好社會醫(yī)療保險精算理賠、風險監(jiān)控、派駐人員巡查等社會醫(yī)療保險服務管理具體的經(jīng)辦工作。

[1]鄭功成．中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M]．北京:人民出版社,2008．

[2]項俊波．對當前我國保險改革與發(fā)展問題的思考[J]．保險研究,2013(8):3-12．

[3]朱俊生．商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中定位的理論闡述[J]．人口與經(jīng)濟,2011(1):59-63．

[4]沈煥根,王偉．大病保險按病種劃分公平嗎？[J]．中國醫(yī)療保險,2013,55(4):12-13．

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Properly Handle the Relationship between the Commercial Insurance and Basic Medical Insurance

Huangen Shen,（Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210093）

To construct a multi-level medical insurance system, actively mobilizing social resources, introducing the market mechanism, developing commercial supplementary medical insurance are the social responsibilities of government. In order to build up a perfect medical security system, four relations, i.e. commercial insurance and social security, basic insurance and supplementary insurance, government and market, leading roles and agency roles, should be handled well.

commercial insurance, medical insurance, multi level

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-65-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．18

2014-2-24

沈煥根，江蘇省醫(yī)療保險研究會副會長，主要研究方向：醫(yī)療保障管理。