文/董曙輝

應(yīng)該縮小醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的差距

文/董曙輝

董曙輝江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)二處（醫(yī)療保險(xiǎn)處）處長(zhǎng)

醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平 = 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用/醫(yī)療費(fèi)用總額×100% ，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用 = [醫(yī)療費(fèi)用總額 - 政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用（包括起付線、乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目個(gè)人先行自付以及進(jìn)入統(tǒng)籌個(gè)人自付的費(fèi)用） - 政策范圍外個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用] ×醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。從這個(gè)公式來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平成正比關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例越高，醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平就越高，反之亦然。也就是說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例是決定醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的重要因素。

但并不是說(shuō)，提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，就一定能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。近年來(lái)，隨著國(guó)家保障和改善民生工作力度的加大，提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策的陸續(xù)實(shí)施，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例不斷提高，不少地方政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，一級(jí)醫(yī)院已接近100%，三級(jí)醫(yī)院也達(dá)到了90%以上，政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例已近上限。盡管如此，參保人員并沒(méi)有因此感到看病負(fù)擔(dān)的明顯減輕，醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的明顯提高。這是什么原因呢？還是要從上述公式中尋找答案。除了醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例之外，決定醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的重要因素還有藥品和診療項(xiàng)目的使用結(jié)構(gòu)。

藥品和診療項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“項(xiàng)目”）的使用結(jié)構(gòu)，既包括政策范圍內(nèi)甲類(lèi)、乙類(lèi)項(xiàng)目的使用結(jié)構(gòu)，也包括政策范圍內(nèi)、政策范圍外項(xiàng)目的使用結(jié)構(gòu)。從政策范圍內(nèi)甲類(lèi)、乙類(lèi)項(xiàng)目的使用結(jié)構(gòu)來(lái)看，近年來(lái)人社部統(tǒng)計(jì)全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品占藥品總費(fèi)用的比例為80%左右，乙類(lèi)藥品使用率明顯過(guò)高。假如某患者在某三級(jí)醫(yī)院住院（三級(jí)醫(yī)院政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為90%），藥品總費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的50%，如果乙類(lèi)藥品占藥品總費(fèi)用的比例從80%下降到70%（乙類(lèi)藥品個(gè)人先行自付比例按10%計(jì)算），則個(gè)人自付比例將下降3．9個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平將相應(yīng)提高3．9個(gè)百分點(diǎn)。從政策范圍內(nèi)、政策范圍外項(xiàng)目的使用結(jié)構(gòu)來(lái)看，近年來(lái)人社部統(tǒng)計(jì)全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例為10%左右，在其他條件不變的情況下，個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用每下降1個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平將相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)。

以上分析表明，要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，除了提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例之外，還必須切實(shí)采取措施，加強(qiáng)對(duì)藥品和診療項(xiàng)目使用的管理，針對(duì)當(dāng)前的情況，要加快實(shí)現(xiàn)“兩提兩降”，即提高甲類(lèi)項(xiàng)目的使用率，降低乙類(lèi)項(xiàng)目的使用率；提高政策范圍內(nèi)項(xiàng)目的使用率，降低政策范圍外項(xiàng)目的使用率。為此，國(guó)家應(yīng)在加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目范圍以及價(jià)格管理的基礎(chǔ)上，制定甲、乙類(lèi)項(xiàng)目使用率、政策范圍外項(xiàng)目使用率控制標(biāo)準(zhǔn)，從制度上保障藥品和診療項(xiàng)目的使用科學(xué)、結(jié)構(gòu)合理。

總之，縮小醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的差距，不僅要從政策上提高醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例，而且要從管理上加強(qiáng)對(duì)藥品和診療項(xiàng)目使用的管理；不僅要醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)完善政策、加強(qiáng)管理，而且要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員支持配合、合理施治，只有通過(guò)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的共同努力，才能真正提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，才能真正解決廣大人民群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。