褚福靈

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心 北京 100081）

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的總體思路與政策建議

褚福靈

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心 北京 100081）

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，構(gòu)建多支柱的醫(yī)療保障體系，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的需要。按照“職工+居民”的總體制度框架，以人人持續(xù)享有適中的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目標(biāo)，全面整合優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度。正確處理“政府與市場(chǎng)、基本與補(bǔ)充、保險(xiǎn)與保障、中央與地方”的關(guān)系，逐步地建立起由“國(guó)民初級(jí)衛(wèi)生保健、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、國(guó)民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、國(guó)民重特大疾病救助捐助基金”構(gòu)成的“四支柱”醫(yī)療保障體系。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度；多支柱醫(yī)療保障體系；整合

《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委關(guān)于2013年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》（國(guó)發(fā)［2013］20號(hào)）指出：“整體推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全全民醫(yī)保體系”。2013年11月12日黨的十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》指出：“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”“加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)與救助制度”。因此，根據(jù)中央的指示精神，研究我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的總體思路及其政策建議具有重要性與緊迫性。

我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合不僅涉及到制度本身的整合，同時(shí)涉及到與此相關(guān)的提高統(tǒng)籌層次、優(yōu)化管理體制、完善轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法、建立“一卡通”網(wǎng)絡(luò)等問(wèn)題。下面僅就制度本身整合問(wèn)題談幾點(diǎn)看法。

1 我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含少數(shù)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，盡管《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）將機(jī)關(guān)事業(yè)單位納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但改革并沒(méi)有完全到位）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是繳費(fèi)性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。

公費(fèi)醫(yī)療制度是非繳費(fèi)性的單位醫(yī)療保障制度。根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于印發(fā)《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》的通知（衛(wèi)計(jì)字[89]第138號(hào)），實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員個(gè)人不繳費(fèi)，經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算或單位提供，職工享受較高比例的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷待遇。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府補(bǔ)貼的適度普惠的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民自愿參加相應(yīng)制度，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼（含集體補(bǔ)助）相結(jié)合，居民享受相應(yīng)比例的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷待遇。

就當(dāng)前來(lái)看，四種基本制度模式分散管理，存在機(jī)構(gòu)重疊、重復(fù)建設(shè)、重復(fù)參保、資源浪費(fèi)、規(guī)模效應(yīng)低、轉(zhuǎn)移接續(xù)不暢、待遇攀比等問(wèn)題，需要通過(guò)整合與完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度加以解決。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的總體思路

以十八大報(bào)告關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)的論述為指導(dǎo)，以社會(huì)保險(xiǎn)法的法理為要求，以人人持續(xù)享有適中的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目標(biāo)，以“適度勞動(dòng)收入者皆保險(xiǎn)，無(wú)收入低收入者皆保障（救助）”為原則，以有利于“有能力勞動(dòng)者積極勞動(dòng)、無(wú)能力勞動(dòng)者得到保護(hù)”為改革導(dǎo)向，按照“職工+居民”的總體制度框架，全面整合優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為確保社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展奠定制度基礎(chǔ)。

3 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的政策建議

3．1 近期改革的政策建議

制度整合目標(biāo)：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度+城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

制度整合思路：將公費(fèi)醫(yī)療制度等整合為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，征地農(nóng)民或者參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不建立單獨(dú)制度。各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為“職工+居民”的制度框架。

制度整合要點(diǎn)：（1）劃清時(shí)點(diǎn)，新老有別。一定時(shí)點(diǎn)前實(shí)行公費(fèi)制度的現(xiàn)職人員自愿選擇是否參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，一定時(shí)點(diǎn)后的新人按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平差距通過(guò)建立包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)加以解決。（2）多檔繳費(fèi)，待遇有別。整合后的城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋各類城鄉(xiāng)居民，由于城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)能力不同，可以設(shè)置不同的繳費(fèi)檔次供居民自愿選擇，但繳費(fèi)檔次不同時(shí)待遇上有一定差別。居民醫(yī)療保險(xiǎn)即期繳費(fèi)即期享受待遇，不累計(jì)權(quán)益，不與職工繳費(fèi)年限進(jìn)行折算。

3．2 遠(yuǎn)期改革的政策建議

正確處理政府與市場(chǎng)、基本與補(bǔ)充、保險(xiǎn)與保障、中央與地方的關(guān)系，建立“政府與市場(chǎng)分責(zé)、基本與補(bǔ)充結(jié)合、公平與效率并重”的多支柱醫(yī)療保障體系。

第一支柱是面向全體公民的國(guó)民初級(jí)衛(wèi)生保健制度。借鑒城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立包括職工在內(nèi)的、基于政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)的、適度普惠的國(guó)民初級(jí)衛(wèi)生保健制度。該制度由政府提供專項(xiàng)補(bǔ)貼資金，覆蓋全體公民，體現(xiàn)普惠公平與政府的基本公共服務(wù)責(zé)任。該制度的適用范圍是全體國(guó)民，制度性質(zhì)為自愿參加，基金來(lái)源為個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼，享受公共衛(wèi)生與初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二支柱是面向職工及其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，便即時(shí)參加了國(guó)民初級(jí)衛(wèi)生保健制度（把職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分劃轉(zhuǎn)到國(guó)民初級(jí)衛(wèi)生保健制度）。完善現(xiàn)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政府給予稅收優(yōu)惠政策和承擔(dān)兜底責(zé)任，體現(xiàn)公平與效率。該制度的適用范圍是職工與其他從業(yè)人員，職工強(qiáng)制參加，其他從業(yè)人員自愿參加，職工的基金來(lái)源為個(gè)人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)，其他從業(yè)人員的基金來(lái)源為個(gè)人繳費(fèi)，均享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

圖 未來(lái)四支柱的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度框架

第三支柱是面向多層次醫(yī)療需求的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度由個(gè)人或者單位繳費(fèi)，可以由商業(yè)保險(xiǎn)公司或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，政府給予政策引導(dǎo)，體現(xiàn)效率。該制度的適用范圍是全體國(guó)民，制度性質(zhì)是自愿參加，基金來(lái)自個(gè)人繳費(fèi)或單位繳費(fèi)，享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四支柱是面向重大疾病患者的醫(yī)療救助與捐助制度。政府建立專項(xiàng)基金，對(duì)重大疾病患者給予救助，同時(shí)動(dòng)員社會(huì)力量進(jìn)行捐助（含慈善組織的善款），體現(xiàn)政府責(zé)任與社會(huì)關(guān)愛(ài)的宗旨。該制度的適用范圍是全體國(guó)民，制度性質(zhì)為自愿申請(qǐng)，基金來(lái)源為政府補(bǔ)貼與社會(huì)捐助，享受輔助性的醫(yī)療救助與捐助待遇。

如圖所示，未來(lái)四支柱的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度框架分別是：（1）體現(xiàn)公平與普惠的國(guó)民初級(jí)衛(wèi)生保健制度；（2）體現(xiàn)公平與效率結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；（3）體現(xiàn)效率的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；（4）體現(xiàn)扶弱濟(jì)困與社會(huì)關(guān)愛(ài)宗旨的醫(yī)療救助與捐助制度。

[1]褚福靈．中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展指數(shù)報(bào)告2012[M]．北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2013．

[2]國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委關(guān)于2013年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知（國(guó)發(fā)[2013]20號(hào)）[EB/OL]． http://www．gov．cn/zwgk/2013-05/24/content_2410444．htm．

[3] 中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定[EB/OL]． http://www．gov．cn/jrzg/2013-11/15/content_2528179．htm．

[4] 公費(fèi)醫(yī)療管理辦法[EB/OL]． http://www．gov．cn/banshi/2005-08/04/content_20276．htm．

[5] 中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法[EB/OL]． http:// www．gov．cn/flfg/2010-10/28/content_1732964．htm．

按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌原則推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合已成為執(zhí)政黨的共識(shí)。黨的“十八大”報(bào)告中明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，我認(rèn)為，這比統(tǒng)籌更有力，更明確，更到位。更有力，是因?yàn)閷⒄铣青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度載入黨的代表大會(huì)報(bào)告，充分說(shuō)明此項(xiàng)體制改革已成為全黨的意志和共識(shí)；更明確，是因?yàn)榻y(tǒng)籌并不意味著制度整合并軌，行政管理和經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一也是統(tǒng)籌，而整合就是將兩項(xiàng)制度并軌為一項(xiàng)制度，是制度的融合、行政管理的統(tǒng)一和經(jīng)辦服務(wù)的一體化；更到位，就是要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為貫徹落實(shí)“十八大”精神的重要內(nèi)容加以推進(jìn)。在黨的“十八大”對(duì)城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度作出正確決策部署的情況下，如果再猶豫不決或者尋求各種借口來(lái)阻滯城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，只能是部門(mén)利益或局部利益作怪而已，是必須祛除的改革阻力。

——摘自鄭功成《從整合城鄉(xiāng)制度入手建設(shè)公平普惠的全民醫(yī)保》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年2期）

Policy Suggestion and General Ideas about the Integration of Urban and Rural Medical

Fuling Chu (China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

The Integration of urban and rural medical insurance system and the construction of multipillars medical care frame is an essential part to realize sustainable and healthy development of medical insurance. According to the general system frame of “worker plus resident” and based on the goal that everyone should enjoy modest medical bene fi ts sustainably, the current medical insurance system can be integrated and optimized comprehensively. By handling the relationship between “government and market, basic insurance and supplemental insurance, insurance and security, central government and local government” correctly, it could contribute to building up gradually a “four pillars” medical care system that comprise “national primary health care, employee basic medical insurance, national supplemental medical insurance for serious illness, national salvation and donation fund for major and serious disease”.

Urban and rural medical security system, multi-pillars medical care frame, integration

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-9-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．2Security System

2014-04-13

褚福靈，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會(huì)保障。