文/陳啟后

發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì) 強(qiáng)化第三方監(jiān)管

文/陳啟后

陳啟后

湖南省益陽(yáng)市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心原副主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由政府有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，且基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性的政府行為，所以執(zhí)行力很強(qiáng)。我國(guó)的基本醫(yī)療保障網(wǎng)已達(dá)13億人口，不是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦肯定是不可能的。在經(jīng)辦過(guò)程中，雖與醫(yī)院利益存在矛盾，但我國(guó)以公立醫(yī)院為主，且公立醫(yī)院直屬政府有關(guān)部門(mén)管辦，所以醫(yī)院只能服從。由于人員供養(yǎng)與運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)由政府財(cái)政提供，參保人員不擔(dān)心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其爭(zhēng)利。由于是政府行為，其公正性和可信度很高。這些都是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的明顯優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)療保險(xiǎn)不論是由誰(shuí)經(jīng)辦，控制醫(yī)療費(fèi)用和促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提高，應(yīng)當(dāng)是其主要目標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在這方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。一是具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)?？梢詫?shí)行實(shí)時(shí)的醫(yī)療跟蹤監(jiān)管。駐院醫(yī)療監(jiān)管員通過(guò)每天查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材，監(jiān)管到每個(gè)病人的每一筆費(fèi)用，使不合理醫(yī)療費(fèi)用難以發(fā)生。這既是控制醫(yī)療費(fèi)用的強(qiáng)有力手段，也是解決醫(yī)患保矛盾最根本的措施。二是具有市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì)。人員實(shí)行聘任制能進(jìn)能出，薪酬與績(jī)效掛鉤，能充分調(diào)動(dòng)積極性；定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)審核后按實(shí)際需要支付，既減少與醫(yī)院矛盾，又因?qū)γ恳会t(yī)院無(wú)總量控制，促進(jìn)醫(yī)療資源按市場(chǎng)規(guī)律合理配置，促進(jìn)醫(yī)院之間的正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，促使醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療費(fèi)用降低。三是具有效率優(yōu)勢(shì)，提高保障水平。過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費(fèi)消耗了大量的醫(yī)保基金，這是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，堵住了這個(gè)“黑洞”，可以較大幅度提高保障水平。

然而，我國(guó)目前保險(xiǎn)公司在與醫(yī)院的話(huà)語(yǔ)權(quán)、對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為的制約手段、醫(yī)療監(jiān)管專(zhuān)業(yè)人才和監(jiān)管機(jī)制等方面都存在很多問(wèn)題，限制了其優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。湖南省益陽(yáng)市的實(shí)踐證明，由政府主導(dǎo)成立市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心，實(shí)行引入第三方實(shí)時(shí)跟蹤的社會(huì)醫(yī)療監(jiān)管，是解決上述問(wèn)題的有效途徑。而目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也存在人員編制不足、專(zhuān)業(yè)人員短缺、跟蹤監(jiān)管相對(duì)滯后且力不從心等問(wèn)題，因此引入第三方實(shí)行實(shí)時(shí)跟蹤的社會(huì)醫(yī)療監(jiān)管，也是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一個(gè)值得認(rèn)真思考和積極探索的課題。