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        發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì) 強(qiáng)化第三方監(jiān)管

        2014-06-19 18:04:43陳啟后
        中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 2014年3期
        關(guān)鍵詞:經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)不合理

        文/陳啟后

        發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì) 強(qiáng)化第三方監(jiān)管

        文/陳啟后

        陳啟后

        湖南省益陽(yáng)市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心原副主任,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士

        社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由政府有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo),且基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性的政府行為,所以執(zhí)行力很強(qiáng)。我國(guó)的基本醫(yī)療保障網(wǎng)已達(dá)13億人口,不是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦肯定是不可能的。在經(jīng)辦過(guò)程中,雖與醫(yī)院利益存在矛盾,但我國(guó)以公立醫(yī)院為主,且公立醫(yī)院直屬政府有關(guān)部門(mén)管辦,所以醫(yī)院只能服從。由于人員供養(yǎng)與運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)由政府財(cái)政提供,參保人員不擔(dān)心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其爭(zhēng)利。由于是政府行為,其公正性和可信度很高。這些都是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的明顯優(yōu)勢(shì)。

        醫(yī)療保險(xiǎn)不論是由誰(shuí)經(jīng)辦,控制醫(yī)療費(fèi)用和促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提高,應(yīng)當(dāng)是其主要目標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在這方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。一是具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)??梢詫?shí)行實(shí)時(shí)的醫(yī)療跟蹤監(jiān)管。駐院醫(yī)療監(jiān)管員通過(guò)每天查房,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材,監(jiān)管到每個(gè)病人的每一筆費(fèi)用,使不合理醫(yī)療費(fèi)用難以發(fā)生。這既是控制醫(yī)療費(fèi)用的強(qiáng)有力手段,也是解決醫(yī)患保矛盾最根本的措施。二是具有市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勢(shì)。人員實(shí)行聘任制能進(jìn)能出,薪酬與績(jī)效掛鉤,能充分調(diào)動(dòng)積極性;定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)審核后按實(shí)際需要支付,既減少與醫(yī)院矛盾,又因?qū)γ恳会t(yī)院無(wú)總量控制,促進(jìn)醫(yī)療資源按市場(chǎng)規(guī)律合理配置,促進(jìn)醫(yī)院之間的正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng),促使醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療費(fèi)用降低。三是具有效率優(yōu)勢(shì),提高保障水平。過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費(fèi)消耗了大量的醫(yī)保基金,這是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí),堵住了這個(gè)“黑洞”,可以較大幅度提高保障水平。

        然而,我國(guó)目前保險(xiǎn)公司在與醫(yī)院的話(huà)語(yǔ)權(quán)、對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為的制約手段、醫(yī)療監(jiān)管專(zhuān)業(yè)人才和監(jiān)管機(jī)制等方面都存在很多問(wèn)題,限制了其優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。湖南省益陽(yáng)市的實(shí)踐證明,由政府主導(dǎo)成立市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心,實(shí)行引入第三方實(shí)時(shí)跟蹤的社會(huì)醫(yī)療監(jiān)管,是解決上述問(wèn)題的有效途徑。而目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也存在人員編制不足、專(zhuān)業(yè)人員短缺、跟蹤監(jiān)管相對(duì)滯后且力不從心等問(wèn)題,因此引入第三方實(shí)行實(shí)時(shí)跟蹤的社會(huì)醫(yī)療監(jiān)管,也是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一個(gè)值得認(rèn)真思考和積極探索的課題。

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