王煜 鄭會范

·論著·

羅哌卡因等三種麻醉藥在剖宮產(chǎn)中對產(chǎn)婦及新生兒影響的臨床研究

王煜 鄭會范

目的探討羅哌卡因與布比卡因、利多卡因硬膜外阻滯麻醉對產(chǎn)婦及新生兒的影響。方法擬在硬膜外阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦718例, 隨機分為三組, R組(n1=254)注射0.5%鹽酸羅哌卡因；B組(n2=264)注射0.5%鹽酸布比卡因；L組(n3=200)注射2%鹽酸利多卡因。采用序貫法進行。結果對三組硬膜外阻滯效果；藥物的不良反應；阻滯完善后血壓變化；新生兒出生時Apgar評分等進行臨床觀察, R組阻滯效果好于B組和L組。三種麻醉藥不良反應：R組＜B組＜L組；阻滯完善后血壓下降明顯R組＜B組＜L組。新生兒Apgar評分R組高于B組及L組(P＜0.05)。結論羅哌卡因比布比卡因、利多卡因較少發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管的蓄積, 羅哌卡因在體內(nèi)消除代謝能力較強, 半衰期短, 對子宮和胎盤血流幾乎無影響, 是剖宮產(chǎn)術麻醉效果好且安全的麻醉藥。

羅哌卡因；硬膜外阻滯；剖宮產(chǎn)

隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展和社會生產(chǎn)及生活水平的提高, 剖宮產(chǎn)麻醉的重要性愈發(fā)突出, 范疇日益擴大, 研究內(nèi)容不斷深化。圍術期麻醉的理想目標是保證產(chǎn)婦及新生兒安全, 應用最少的麻醉藥, 將傷害刺激降至最低, 血液動力學更加穩(wěn)定。如何選擇麻醉方式和麻醉用藥以提高麻醉的安全性和效果及圍術期管理, 已引起臨床重視。本課題研究連續(xù)硬膜外阻滯麻醉行剖宮產(chǎn)時, 分別給予鹽酸羅哌卡因、鹽酸布比卡因及鹽酸利多卡因, 比較圍術期產(chǎn)婦及新生兒各項臨床觀察指標, 為臨床提供理論性參考依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1一般資料 718例擬在硬膜外阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。ASAⅠ～Ⅲ級；年齡20～44歲；身高140～170 cm；體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2。隨機分為三組, 即：0.5%鹽酸羅哌卡因(簡稱R組n1=254)；(5 mg/ml；國藥準字H20052666；成都天臺山制藥有限公司)；0.5%鹽酸布比卡因(簡稱B組n2=264)；(5 mg/ml；國藥準字H31021919；上海禾豐制藥有限公司)；2%鹽酸利多卡因(簡稱L組n3=200)；(20 mg/ml；國藥準字H20023777；上海禾豐制藥有限公司)。三組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準, 與產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1. 2方法 三組產(chǎn)婦均存在剖宮產(chǎn)術適應證, 普魯卡因試敏陰性, 未術前用藥。無硬膜外阻滯禁忌證者。穿刺部位L1～2, 向上置入導管3 cm, 確認其不在蛛網(wǎng)膜下腔后, 隨機注射三種麻醉藥不含腎上腺素。采用小劑量分次注入法, 試驗量注入為3 ml無全脊麻醉, 每隔3 min再次注入3 ml, 直至達到預計量(即初量), 用針尖戳痛法測阻滯平面, 以滿足手術及麻醉效果要求。阻滯開始時間：自試驗量注入到出現(xiàn)節(jié)段性痛覺差異的時距。阻滯完善時間：自注入初量至痛覺完全消失的時距。阻滯范圍：初量注入后脊神經(jīng)阻滯區(qū)域的最大范圍。阻滯持續(xù)時間：末次給藥至術后產(chǎn)婦感覺疼痛的時距。術中開放上肢靜脈, 監(jiān)測五導心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度。鼻導管吸氧及留置導尿。

表1 產(chǎn)婦一般資料比較

表1 產(chǎn)婦一般資料比較

注：三組比較,P＞0.05

1. 3臨床觀察 R組254例中急診222例, 心電圖異常、產(chǎn)前子癇、妊娠中毒癥及心血管疾病者42例, 貧血32例, 腎功能異常6例。有6例麻醉平面達T2～4。鎮(zhèn)痛良好者252例,占99.21%；欠佳2例, 占0.79%。肌松效果滿意者252例, 占99.21%；欠佳補償者2例, 占0.79%。有內(nèi)臟牽拉反應者4例,占1.57%。術后肌內(nèi)注射哌替啶50 mg者24例, 占9.45%；肌內(nèi)注射100 mg者14例, 占5.51%。距末次給藥時距一般為4～11 h, 平均5 h。娩出新生兒256例(雙胎2例)；新生兒出生時Apgar評分及出生后2～4 h, 無神經(jīng)反常現(xiàn)象及肌張力減低。

B組264例中心電圖異常、產(chǎn)前子癇、妊娠中毒癥及心血管疾病者32例, 貧血14例。有8例麻醉平面達T2～4。鎮(zhèn)痛良好者258例, 占97.73%；欠佳補償者6例, 占2.27%；有內(nèi)臟牽拉反應者56例, 占21.21%；術后肌內(nèi)注射哌替啶50 mg者32例, 占12.12%；肌內(nèi)注射100 mg者18例， 占6.82%。距末次給藥時距一般為6～19 h, 平均12 h。娩出新生兒264例；新生兒出生時Apgar評分及出生后2～4 h, 無神經(jīng)反常現(xiàn)象及肌張力減低。

L組200例中急診138例, 心電圖異常、產(chǎn)前子癇、妊娠中毒癥及心血管疾病者26例；貧血22例；腎功能異常4例；肝功能異常、肝病史18例。有6例麻醉平面達T2～4。鎮(zhèn)痛良好者194例, 占97.00%、欠佳者6例, 占3.00%。肌松滿意者192例, 占96.00%, 欠佳者8例, 占4.00%, 有內(nèi)臟牽拉反應者58例, 占29.00%。術后肌內(nèi)注射哌替啶50 mg者56例,占28.00%；肌內(nèi)注射100 mg者12例, 占6.00%。距末次給藥時距一般為5～16 h， 平均10 h。娩出新生兒202例(雙胎2例)；新生兒出生時Apgar評分及出生后2～4 h, 無神經(jīng)反?，F(xiàn)象及肌張力減低。

三組剖宮產(chǎn)病因分布見表2, 三組比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 三組剖宮產(chǎn)病因分布［n(%)］

1. 4統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 組間比較采用成組t檢驗, 組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1三組阻滯時間及用藥效果 三組無一例術中追加麻醉藥。三組均留置尿管24 h, 拔管后能自行排尿。與B組及L組比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2. 2阻滯完善后麻醉平面及不良反應 三組產(chǎn)婦主要臨床癥狀及反應, R組與B組、L組比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

2. 3阻滯完善后對循環(huán)的改變 三組有9例因麻醉平面達T2～4而出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降癥狀。產(chǎn)婦主訴胸悶、呼吸困難、心悸等, 測量血壓下降至50～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。其中B組1例6 min內(nèi)出現(xiàn)3次, 經(jīng)面罩加壓吸氧、擴容、給予麻黃堿和取頭略高位、左側臥位等處理好轉(zhuǎn)。新生兒出生時無窒息。三組阻滯完善后血壓變化情況比較, R組優(yōu)于B組和L組(P＜0.05)。見表5。

2. 4新生兒出生時Apgar評分結果 三組從新生兒窒息情況分析, 術前已存在足以引起胎兒宮內(nèi)窘迫的病理產(chǎn)科因素。如產(chǎn)前子癇、妊娠中毒癥、胎盤早剝、滯產(chǎn)、前置胎盤、臍繞頸等, 與麻醉平面及低血壓關系差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組新生兒Apgar評分比較, R組優(yōu)于B組、L組(P＜0.05)。見表6。

表3 三組阻滯效果比較

表3 三組阻滯效果比較

注：與B組、L組相比較,P＜0.05

表4 三組麻醉藥對產(chǎn)婦的不良反應［n(%)］

表5 三組阻滯完善后血壓變化情況［n(%)］

表6 三組新生兒出生時Apgar評分結果［n(%)］

2. 5宮縮劑的使用 三組剖宮產(chǎn)術718例。娩出新生兒后一次靜脈注射等量稀釋宮縮素20 U者654例, 占91.09%；宮縮欠佳二次靜脈注射10 U者64例, 占8.91%；10例經(jīng)兩次宮縮素后子宮收縮仍不佳, 宮體肌內(nèi)注射麥角新堿0.2 g后收縮良好, 占1.39%。192例出現(xiàn)顏面潮紅, 占26.74%, 無一例血壓劇增、頭痛、惡心、煩躁不安。宮縮異常32例, 占4.46%,術前均有影響子宮收縮的病理因素。如滯產(chǎn)、前置胎盤、多胎、妊娠中毒癥、宮縮乏力、子癇等。麻醉平面與發(fā)生子宮收縮異常的關系差異無統(tǒng)計學意義(P＞0 .05)。

3 討論

本文課題認為麻醉藥影響母體和胎兒的關鍵是藥物向胎盤的移行程度及其對子宮收縮的影響。胎盤屏障為脂質(zhì)屏障,由磷脂構成的蛋白質(zhì), 凡脂溶性高, 電離度小的藥物均易通過胎盤。

羅哌卡因化學結構為純S-對映體, 布比卡因為消旋混合體, 理化特性較為相似［1］, 與利多卡因同屬酰胺類局部麻醉藥。羅哌卡因阻斷痛覺作用較強, 對運動的作用較弱, 作用時間短, 對心肌毒性比布比卡因有明顯收縮血管作用, 對子宮和胎盤血流幾乎無影響, 故適用于產(chǎn)科麻醉。

0.5%羅哌卡因行剖宮產(chǎn)術獲得滿意臨床效果, 其特點為作用強、血中濃度低、較快從體內(nèi)清除, 不易存留, 極少通過胎盤屏障, 新生兒Apgar評分高, 術后鎮(zhèn)痛時間長, 并不影響子宮收縮［2］。感覺阻滯和運動阻滯分離明顯, 并有外周血管收縮作用, 羅哌卡因半衰期明顯短于布比卡因, 利多卡因。故神經(jīng)毒性反應率也降低。三組毒性反應并不嚴重, 均未做處理癥狀消失［3］。Wolff［4］報道0.5%羅哌卡因應用于髖部手術麻醉(阻滯皮區(qū)T8-S3), 相當于本研究的阻滯平面范圍。與國內(nèi)外報道資料相似, 與濃度劑量有關［5,6］。對每一神經(jīng)節(jié)段藥液量R組略少于B組及L組。

圍術期中氧氣吸入不僅對術前存在產(chǎn)科病理因素的產(chǎn)婦有利, 對胎兒更有利。新生兒窒息R組發(fā)生率低于B組；B組低于L組?？赡芘c羅哌卡因在體內(nèi)半衰期短, 通過胎盤量少有關。麻醉平面升高可能造成產(chǎn)婦呼吸循環(huán)抑制, 從而導致胎兒宮內(nèi)缺氧窒息。如能及時發(fā)現(xiàn)并短時間內(nèi)得到正確處理, 不致引起嚴重的胎兒窒息。三組新生兒窒息與麻醉平面高低與低血壓無關。對循環(huán)功能影響：三組阻滯完善后平均動脈壓均有下降。L組發(fā)生率高于B組, B組高于R組?？赡芘c羅哌卡因局部血管擴張不明顯及外周血管收縮作用有關［4］。也取決于阻滯交感神經(jīng)范圍與部位, 并不與神經(jīng)的粗細成正比, 交感神經(jīng)纖維比其周圍神經(jīng)纖維易被阻滯［6］。

Tonni等［7］將900例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分三組, 分別抽取新生兒的臍動脈血測血氣分析, 結果顯示硬膜外組pH值最高,脊麻組PaCO2最高, 全身麻醉組比脊麻和硬膜外麻醉較易引起新生兒呼吸抑制。連續(xù)硬膜外阻滯是一種較常用且被廣泛認可的麻醉選擇［8］。脊麻相比于連續(xù)硬膜外麻醉和全身麻醉而言, 因為臍帶血的pH值最低, BE絕對值最高術中麻黃堿用量最多, 最不可取。

參考資料

［1］ 解大建, 吳新民, 許幸. 硬膜外阻滯時羅哌卡因和布比卡因藥代動力學. 中華麻醉學雜志, 1999,19(8):459-460.

［2］ 楊寶峰. 藥理學. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:125-129.

［3］ 胡興國. 羅哌卡因的藥理學進展. 國外醫(yī)學(麻醉與復蘇分冊), 1997,5(18):308-311.

［4］ Wolff AP, Hasselstrom L, Kerkkamp HE, et al. Extradural ropivacaine and bupivacaine in hip surgery. Br J Anaesth, 1995, 74(4): 458-460.

［5］ Finucane BT, Sandler AN, McKenna J, et al. A double-blind comparison of ropivacaine 0.5%, 0.75%, 1.0% and bupivacaine 0.5%, injected epidurally, in patients undergoing abdominal hysterectomy. Can J Anaesth, 1996, 43(5 Pt 1):442-449.

［6］ Kopacz DJ, Emanuelsson BM, Thompson GE, et al. Pharmacokinetics of ropivacaine and bupivacaine for bilateral intercostal blockade in healthy male volunteers. Anesthesiology, 1994, 81(5):1139-1148.

［7］ Tonni G, Ferrari B, de Felice C, et al. Fetal acid-base and neonatal status after general and neuraxial anesthesia for elective cesarean section. Int J Gynaecol Obstet, 2007, 97(2):143-146.

［8］ 鄧小明, 曾因明. 2009麻醉學新進展. 第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009:536-539.

Clinical study of the influence of ropivacaine and the other two kinds of narcotics on puerpera and newborn in cesarean delivery

WANG Yu, ZHENG Hui-fan. Department of Anesthesiology, Jilin Province Jilin City People’s Hospital, Jilin 132001, China

ObjectiveTo explore the influence of epidural block anesthesia by ropivacaine, bupivacaine and lidocaine on puerpera and newborn in cesarean delivery. Methods A total of 718 puerpera, who would undergo cesarean delivery with epidural block anesthesia, were randomly divided into three groups. Group R (n1=254) took injection of 0.5% ropivacaine hydrochloride, group B (n2=264) took injection of 0.5% bupivacaine hydrochloride, and group L (n3=200) took injection of 2% lidocaine hydrochloride. Sequential method was applied in the anesthesia as fractional injection of small dose of narcotics.ResultsClinical observations were made on the effects of epidural block anesthesia, adverse reactions of drugs, blood pressure changes after block, and neonatal Apgar score of the three groups. The blocking effect of group R was better than that of group B and group L. The result of adverse reactions of drugs of the three groups was group R＜group B＜group L. The result of blood pressure changes after block of the three groups was group R＜group B＜group L. The neonatal Apgar score of group R was higher than that of group B and group L (P＜0.05).ConclusionRopivacaine has lower incidence of accumulation in central nervous system and angiocarpy than bupivacaine and lidocaine; it has shorter half-life period, and is easier to be metabolized. Ropivacaine has rarely little influence on bloodstream in uterus and placenta, therefore it is an effective and safe narcotic for the anesthesia in cesarean delivery.

Ropivacaine; Epidural block; Cesarean delivery

2014-09-02］

吉林市科技局指導性科技計劃項目(項目編號：吉科技201339116)

132001 吉林省吉林市人民醫(yī)院麻醉科