章曉懿，沈崴奕

(上海交通大學 國際與公共事務學院，上海200030)

一、問題的提出

我國正處于社會轉(zhuǎn)型期，重特大疾病已成為低收入家庭僅次于生存問題的頭號“敵人”。疾病往往與貧困相伴，貧困群體在身心健康方面具有較高的脆弱性，他們一旦患病，就意味著勞動能力喪失、收入來源中斷、家庭開支增加，貧困群體普遍存在“小病熬、大病拖、絕癥棄”的現(xiàn)象。因貧致病、因病返貧形成惡性循環(huán)，其結果導致家庭生活水準急劇下降，陷入了更嚴重的貧困狀態(tài)。因此，如何緩減低收入家庭的貧困脆弱性、破解貧病交加的惡性循環(huán)已成為影響社會發(fā)展的重要議題。

建立社會救助制度，特別是醫(yī)療救助制度的完善，是對因病致貧家庭的有效保護，也是遏制貧困蔓延的必要手段。醫(yī)療救助是指政府通過提供財務、政策和技術上的支持以及社會慈善行為，對因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費用而陷入困境的人群實施專項幫助和經(jīng)濟支持，以保證其獲得必要的衛(wèi)生服務，維持基本生存能力，改善健康狀況的一種醫(yī)療保障制度。上海市政府自1997年起在全國率先建立了針對患有大病、重病貧困群體的醫(yī)療救助制度，經(jīng)過10多年的探索，醫(yī)療救助制度逐步完善。政策的對象范圍包括所有低保和低收入家庭中患有重大疾病的成員(低收入家庭是指家庭人均收入在上海市居民最低生活保障標準150%以下的家庭)。對于符合救助條件的對象，全年實際自負醫(yī)療費3萬元以下(含3萬元)部分救助比例為50%，3萬元以上部分救助比例為60%，全年累計醫(yī)療救助限額為5萬元。自2013年9月起試行《上海市因病支出型貧困家庭生活救助辦法》，這一辦法適用于“支出型”貧困家庭，這類家庭人均收入略高于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€，但因患病導致自負醫(yī)療費用支出較大，因無法享受低保和其他社會救助，一旦遇到不測往往比低保家庭更脆弱且更易陷入貧困，新辦法的實施從制度上保證了這部分因病致貧家庭的基本生活。

由此可見，貧困和脆弱是兩個相互關聯(lián)又相互區(qū)別的概念，貧困強調(diào)的是靜態(tài)性和事實性，脆弱則更強調(diào)動態(tài)性和預測性。貧困脆弱性正在逐漸成為貧困研究領域的前沿議題，這一議題主要考慮風險沖擊對家庭福利狀態(tài)的影響，能夠有效預測家庭在未來陷入貧困的概率，進而幫助政府制定有效的反貧困政策，在貧困發(fā)生之前有效阻擊貧困。本文在上海市醫(yī)療救助制度改革實踐的基礎上，以因病致貧的低收入家庭為研究對象，采用預期貧困脆弱性VEP(Vulnerability as Expected Poverty)測度方法衡量其貧困脆弱性，分析醫(yī)療救助對其貧困的緩解作用，并比較城鎮(zhèn)和農(nóng)村低收入家庭貧困脆弱性緩解程度的差異，進而從緩解貧困脆弱性的角度對現(xiàn)有醫(yī)療救助提出針對性的政策建議。本研究主要探討以下三個問題:醫(yī)療救助是否對低收入家庭的貧困脆弱性具有緩解作用?若有緩解作用，則緩解程度如何?如何完善現(xiàn)有醫(yī)療救助制度以增加對低收入家庭貧困脆弱性的緩解作用?

二、研究綜述

(一)貧困脆弱性及其度量

脆弱性的概念最早源于Peter Timmerman(1981)對安全與風險之間的不平衡關系的分析①。目前使用較廣的有關脆弱性的概念來自于世界銀行的定義，它將脆弱性界定為一種可能性:一方面是個人或家庭在社會生活中可能遭遇風險，另一方面是由于遭遇風險可能導致家庭財富與生活水平降低到所處社會公認的某個水平之下②，該定義表明了脆弱性的兩個方面，即遭受的風險和抵御沖擊的能力。在貧困問題上引入脆弱性可以追溯到阿馬蒂亞·森對饑荒問題的分析:饑荒很少對社會所有的階層造成同樣的苦難，某些群體毋庸置疑地比其他群體更容易遭受貧困，即某些人比其他人更為脆弱。為理解饑荒并制定有效政策，關鍵在于辨識哪些群體更為脆弱及其成因③。

通常認為貧困脆弱性是對家庭未來福利水平變化的預判，因而是一個前瞻性的概念，兼具動態(tài)性、差異性和預警性的特點。動態(tài)性表現(xiàn)在時間維度上，即貧困脆弱性會隨時間而有所不同。差異性可以分解為地域差異性和群體差異性，由于所處地區(qū)不同，受到的沖擊的種類和程度會不相同，貧困脆弱性會有很大差別;與此同時，在同一地區(qū)的不同人群中，脆弱性的程度也不同。所謂預警性是指作為對家庭未來陷入貧困狀態(tài)的預估，貧困脆弱性的測度結果具有一定的警示作用，能夠促使政策制定者采取事前措施，防患于未然地降低家庭陷入貧困的可能性。

有關貧困脆弱性的度量，國際上最具有代表性測量方法有三種:預期的貧困脆弱性(Vulnerability as Expected Poverty，VEP)、低期望效用脆弱性(Vulnerability as Low Expected Utility，VEU)和風險暴露脆弱性(Vulnerability as Uninsured Exposure to Risk，VER)(Hoddinott、Quisumbing，2003)④。預期的貧困脆弱性(VEP)是指個人或家庭在將來陷入貧困的可能性，貧困指標采用的是貧困評估中最常用的FGT指標(Christiaensen、Subbarao，2001)⑤。低的期望效用脆弱性(VEU)將脆弱性定義為風險的福利損失，用貧困線的效用和未來消費的期望效用之差來測度脆弱性(Ligon、Schechter，2003)⑥。風險暴露脆弱性(VER)通過對消費因風險打擊導致的收入變化敏感程度來判斷其脆弱性(Gaiha、Imai，2008)⑦。

國內(nèi)學者關于貧困脆弱性度量研究多集中于運用上述測度工具、改進既有測度工具或者采用其他測度方法。李麗和白雪梅(2010)采用VEP方法，對2638個家庭的脆弱性進行測度和分解⑧;武拉平等(2012)運用VEU方法，對山西農(nóng)村貧困的脆弱性進行估計和分解，并對影響脆弱性的因素進行了計量檢驗⑨;黎潔等(2009)使用分層模型方法對Chaudhuri所提出的貧困脆弱性度量模型進行了改進，利用陜西省周至縣四個山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)實證分析了農(nóng)戶貧困脆弱性⑩。萬廣華等(2009)利用中國的農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù)探究貧困脆弱性預測精確性的影響因素，發(fā)現(xiàn)預測的精確性與貧困線和脆弱線的選擇、家庭未來收入均值的計算方法密切相關?。

圍繞影響貧困脆弱性的因素，學者們分別探究了健康狀況、社會網(wǎng)絡、外出務工、金融治理和自然災害等對緩解貧困脆弱性的影響。其中，黃瀟(2013)對貧困脆弱性和健康效用指數(shù)HUI進行測度，估計并分析健康對貧困脆弱性的影響與內(nèi)在機制。研究發(fā)現(xiàn):居民健康水平的惡化會使其面臨更高的貧困脆弱性，健康水平每下降10%，貧困脆弱性大約會上升6%?。林閩鋼和祝建華(2012)通過全國性調(diào)查樣本定量考察城市低保家庭整體貧困脆弱性，主要表現(xiàn)在由于從業(yè)上的不利、收入和支出上的劣勢導致的生存脆弱性、教育投入和子女營養(yǎng)的雙重不足的發(fā)展脆弱性以及多種潛在風險?。

(二)醫(yī)療救助對貧困緩解作用

已有研究表明:疾病與貧困之間存在著較強關聯(lián)，疾病是致貧的重要因素之一，疾病沖擊會阻礙貧困緩解，甚至加重貧困程度。醫(yī)療救助作為一種專為因病致貧群體提供支持的醫(yī)療保障制度，能夠在多大程度上削弱這種負效應?對此，我國學者主要從宏觀和微觀二個層面進行了研究。

圍繞醫(yī)療救助制度效果的實證研究，既有采用綜合維度全面評價醫(yī)療救助的成效，也有從特定維度分析醫(yī)療救助可及性、可持續(xù)性和有效性的研究。學者們還聚焦貧困人口的地域差異，分別對各地區(qū)醫(yī)療救助制度效果展開了專項評估，評估內(nèi)容主要集中在救助額度、救助流程、救助滿意度和救助管理等。

雖然目前的醫(yī)療救助制度在一定程度上緩解了因病致貧和因病返貧的矛盾，但由于全國范圍的醫(yī)療救助從2005年才開始起步，現(xiàn)行醫(yī)療救助無論在制度設計還是具體實施中都存在許多缺陷，如在制度設計方面救助標準與水平總體上都比較低，大病病種的規(guī)定大大限制和縮小了貧困醫(yī)療救助范圍，而定點醫(yī)院限制了救助對象選擇的空間等(梁鴻等，2008)?。

相對于宏觀層面的研究，較少學者將研究視角下沉至微觀的個體或家庭層面，方黎明(2013)?考察了東部、中部和西部三個地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助制度對農(nóng)村貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟負擔的影響，結果顯示:兩種制度的實施雖然在一定程度上減輕了農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟負擔，但農(nóng)村貧困居民對就醫(yī)的經(jīng)濟負擔仍然難于承受。

綜上所述，醫(yī)療救助作為貧困人群遭受健康沖擊的重要緩沖機制，目前國內(nèi)學者大多從宏觀視角考量醫(yī)療救助政策的頂層設計，以及從綜合角度評估醫(yī)療救助的制度成效，而涉及醫(yī)療救助對個體或家庭影響的研究則比較缺乏，鮮有學者將醫(yī)療救助對貧困脆弱性的緩解作用作為研究的重點。

三、醫(yī)療救助與貧困脆弱性的實證分析

(一)貧困脆弱性的測度框架

將預期貧困脆弱性(VEP)框架作為測度框架，VEP的量化定義為個人或家庭在t期的脆弱性是其在t+1期的消費低于貧困線的可能性，具體可表述為:

其中，Vit表示家庭i在t期的脆弱性，Yi，t+1表示家庭i在t+1期的人均收入或消費，Z表示事先確定的貧困線，P(Yi，t+1≤Z)表示家庭i在t+1期的未來人均收入或消費低于貧困線Z的概率。上述測度框架的含義十分明確，即家庭脆弱性的大小取決于家庭未來福利水平的分布特征，這需要根據(jù)已有的信息進行估計。也就是說，在計算Vit之前，需要首先推導出未來收入或消費的概率分布函數(shù)ft(Yi，t+1)。

目前有兩種方法獲得這一概率密度函數(shù):第一種方法是基于家庭的可觀察到的特征以及可觀察到的“相近家庭”的收入或消費的波動來生成一個未來收入或消費的可能分布，然后用這個生成的分布代替所要推導的概率分布。第二種方法相對簡單直觀，事先假定未來的收入或消費服從某種分布，并用家庭當期的收入或消費來估計這一分布中的相關參數(shù)，如均值和標準差等，從而計算貧困脆弱性。Chaudhuri(2002)?、Christiaensen ＆ Subbarao(2005)?和Zhang ＆ Wan(2006)?等在其脆弱性研究中采取了對數(shù)正態(tài)分布的假設。考慮到本研究的目的和已有數(shù)據(jù)，依據(jù)上述研究成果，假設未來收入服從對數(shù)正態(tài)分布。

從VEP的定義出發(fā)，貧困脆弱性的公式可進一步具體化為:

在確定收入的分布形式之后，要估計分布的均值和方差?，F(xiàn)有的方法有兩種:一種是利用觀測數(shù)據(jù)，構建對收入的回歸模型，將收入回歸分解為暫時性收入和永久性收入，將永久性收入來估計未來收入分布的均值，并在此基礎上計算方差。另一種方法則將時間序列中若干年的收入觀測值的加權平均值和方差視為未來收入的均值和方差，即直接計算家庭收入的跨期平均數(shù)和方差并以此作為未來收入均值和方差的無偏估計量。

本文采用第二種方法，直接計算家庭收入的跨期均值和方差并將其作為未來收入分布的均值和方差，具體表述如下:

在采用VEP方法構建貧困脆弱性測度框架之后，將根據(jù)既有數(shù)據(jù)的特征制定測算脆弱性的具體技術路線。

(二)數(shù)據(jù)來源及分析方法

本文采用的數(shù)據(jù)來源于“上海市城鄉(xiāng)居民生活狀況跟蹤調(diào)查:2007-2013”課題2012年采集的數(shù)據(jù)。低收入醫(yī)療救助對象是指人均收入低于上海市城鄉(xiāng)低保標準150%的低收入家庭成員中醫(yī)療救助對象。調(diào)查方法采用入戶訪問式的問卷調(diào)查，抽取城鄉(xiāng)醫(yī)療救助家庭樣本數(shù)為196戶，覆蓋上海市17個區(qū)縣?？傆嫽厥沼行柧?89份，其中城鎮(zhèn)低收入醫(yī)療救助家庭109戶，農(nóng)村低收入醫(yī)療救助家庭80戶。

接受調(diào)查的189戶低收入醫(yī)療救助家庭人口總數(shù)為538人，家庭平均人口數(shù)為2.85，其中接受醫(yī)療救助的大重病患者為201人。201位醫(yī)療救助對象中，罹患癌癥的多達88人，占受助人數(shù)的43.78%，慢性病和精神病分列醫(yī)療救助對象患病種類的第二、第三位，患有一種以上疾病的有14人(詳見表1)。

表1 低收入醫(yī)療救助家庭調(diào)查樣本人口統(tǒng)計信息

本研究采用受訪家庭的收入來度量家庭的福利水平，并在此基礎上測度脆弱性。家庭收入包括家庭每月的勞動收入、養(yǎng)老金收入、失業(yè)保險金收入、廉租房補貼、重殘無業(yè)補貼、其他政府補貼、兒女贍養(yǎng)費，以及家庭當年的醫(yī)療救助金和社會幫困救助金。由于2012年首次開展針對低收入醫(yī)療救助家庭的調(diào)查，缺少跨期數(shù)據(jù)，故將跨期設置為1，即受訪家庭2012年收入的均值和方差就作為2012年預計收入分布的均值和方差。同時，測算過程中將醫(yī)療救助金與家庭其他各項收入之和分離后進行計算，可以分別推算出在未獲醫(yī)療救助和獲得醫(yī)療救助的不同情況下2012年低收入家庭預計收入低于既定貧困標準的概率，從而得出低收入醫(yī)療救助家庭的貧困脆弱性的程度。

此外，要測度貧困脆弱性須首先界定貧困線和脆弱線。根據(jù)中國政府2011年公布的貧困線，目前是人均年純收入2300元，相當于每人每天消費1美元，這在國際上是“絕對貧困線”，即最低貧困線的標準。由于本研究調(diào)查樣本全部取自經(jīng)濟發(fā)達的上海市，采用家庭收入來度量貧困脆弱性，故在計算中將上海市2012年的城鄉(xiāng)低保線作為貧困線更為合理。就脆弱線而言，主要有兩條:低脆弱率和高脆弱率，低脆弱率一般是某地區(qū)的觀測貧困發(fā)生率，上海的貧困脆弱率為1%，高脆弱率通常為50%，由于上海城鄉(xiāng)居民人均收入位于全國前列，可以認為計算中上海市的低脆弱率即為脆弱線。在剔除物價因素的基礎上，采用預期貧困脆弱性(VEP)測度框架，可以分別測算獲得上海市以及城鎮(zhèn)和農(nóng)村低收入醫(yī)療救助家庭的貧困脆弱性。

(三)低收入醫(yī)療救助家庭貧困脆弱性及其緩解程度的測度結果

由于城鄉(xiāng)二元差異的存在，城鎮(zhèn)低收入家庭與農(nóng)村低收入家庭的收入依然存在一定的差距。采用VEP測度方法，通過數(shù)據(jù)修正和公式求導，計算得出上海市城鎮(zhèn)和農(nóng)村低收入家庭貧困脆弱性的測度結果，詳見表2。

從表2的貧困脆弱性測度結果發(fā)現(xiàn):總體而言，根據(jù)1%的脆弱線，上海城鄉(xiāng)低收入家庭貧困脆弱性確實存在。具體分析，可以得出以下結論:

首先，醫(yī)療救助對上海市低收入家庭的貧困脆弱性具有緩解作用，能夠從一定程度上減少低收入家庭在未來陷入貧困的可能性。數(shù)據(jù)顯示，在獲得醫(yī)療救助之前，上海城鄉(xiāng)低收入家庭總體貧困脆弱性達到0.3058;在獲得醫(yī)療救助后，上海城鄉(xiāng)低收入家庭總體脆弱性下降至0.1711?？梢姡t(yī)療救助使低收入家庭的貧困脆弱性得到了顯著的緩解。

其次，城鎮(zhèn)低收入家庭的貧困脆弱性低于農(nóng)村低收入家庭的貧困脆弱性，醫(yī)療救助能夠適當縮小城鄉(xiāng)低收入家庭貧困脆弱性之間的差異。測算結果顯示，在獲得醫(yī)療救助之前的城鄉(xiāng)脆弱性差距為0.1724;但在獲得醫(yī)療救助之后，這一差距下降至0.123，說明城鄉(xiāng)低收入家庭之間貧困脆弱性的差異在實施醫(yī)療救助制度后有所縮小。

再次，醫(yī)療救助對農(nóng)村低收入家庭貧困脆弱性的緩解程度高于城鎮(zhèn)低收入家庭。從表2的測算結果中不難發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療救助制度的實施，城鎮(zhèn)低收入家庭的貧困脆弱性降低了0.1067，農(nóng)村低收入家庭的貧困脆弱性下降了0.1561。相對于城鎮(zhèn)，醫(yī)療救助對于農(nóng)村低收入家庭在未來免于陷入貧困窘境的作用更大。

為進一步考察不同醫(yī)療費用負擔家庭的貧困脆弱性差異，在測度單個家庭的貧困脆弱性基礎上，分析醫(yī)療救助對醫(yī)療開支負擔不同的低收入家庭的緩解作用，本研究將每個家庭扣除醫(yī)療救助金后的自付醫(yī)療支出金額按照5千以下，5千至1萬，1萬至5萬，5萬至10萬，10萬以上分為五檔，分別表示:負擔重，負擔有些重，負擔比較重，負擔非常重，負擔極其重。圖1數(shù)據(jù)顯示:城鄉(xiāng)低收入醫(yī)療救助人群的自付額度都相對集中于1萬至5萬元區(qū)間段。然而，城鎮(zhèn)低收入醫(yī)療救助人群的自付額度更多集中于中1萬元以下，農(nóng)村低收入醫(yī)療救助人群的自付額度更多集中于1萬至5萬元。

表2 上海市城鄉(xiāng)低收入家庭貧困脆弱性測度結果

圖1 上海市城鄉(xiāng)低收入家庭醫(yī)療救助對象自付額度分布比例

在細分不同自付醫(yī)療費額度的低收入家庭基礎上，分別考察五檔救助對象年度醫(yī)療救助金額與自費金額的比值，即可獲得每一不同負擔檔的人均醫(yī)療救助分擔比例，并據(jù)此分析比較醫(yī)療救助政策的傾向性。圖3數(shù)據(jù)顯示，從總體上看上海市低收入群體人均醫(yī)療救助分擔比例隨其自付醫(yī)療支出額的增加而降低，也就是說，醫(yī)療救助對大病重病患者的救助力度有限，對于高額醫(yī)療費用負擔者而言醫(yī)療救助僅是杯水車薪。

圖2 上海市城鄉(xiāng)低收入家庭醫(yī)療救助對象人均救助分擔比例分布

圖2顯示，自付醫(yī)藥費在1萬元以下的受助對象大多能獲得50%以上的醫(yī)療救助補貼，但自付醫(yī)藥費在1萬元以上的受助對象大多只能獲得不到30%的醫(yī)療救助補貼，低收入醫(yī)療救助政策并未向最需要幫助的大病重病患者傾斜。

對這五類不同醫(yī)療負擔家庭進行交叉分組，匯集城鄉(xiāng)各子群低收入家庭的貧困脆弱性差異，結果顯示:醫(yī)療支出不同負擔的低收入家庭在貧困脆弱性方面存在差異，詳見表4。

從表4上海市總體低收入家庭貧困脆弱性數(shù)據(jù)分析可見:自付金額段位于5千至1萬和1萬至5萬之間的家庭脆弱性程度相對較高;對于城鎮(zhèn)低收入家庭，自付金額段位于5千至1萬的家庭脆弱性程度相對較高;對于農(nóng)村低收入家庭，自付金額段位于5千以下、5千至1萬和1萬至5萬的家庭脆弱性程度都比較高，其中，處于5千至1萬自付金額段的家庭的貧困脆弱率超過50%這一高脆弱線，處于5千以下和1萬至5萬這兩個自付金額段的家庭的貧困脆弱率也接近50%，且農(nóng)村低收入家庭的貧困脆弱率普遍高于上海市總體水平和城鎮(zhèn)水平。

表3 上海市城鄉(xiāng)低收入家庭醫(yī)療費自付額及醫(yī)療救助所占比例

從醫(yī)療救助對貧困脆弱性的緩解程度進行分析，就城鎮(zhèn)低收入家庭而言，醫(yī)療救助對緩解自付金額位于5千至1萬檔的家庭脆弱性程度的作用最大;就農(nóng)村低收入家庭而言，醫(yī)療救助對自付金額段位于1萬至5萬檔以及5萬至10萬檔家庭的貧困脆弱性緩解程度較大。

表4 上海市不同醫(yī)療支出負擔低收入家庭貧困脆弱性測度結果

上述分析表明，醫(yī)療救助政策能夠在一定程度上緩解低收入家庭的貧困脆弱性，降低這部分家庭未來因患重大疾病而陷入窘境的可能性。相對于城鎮(zhèn)低收入家庭，農(nóng)村低收入家庭的貧困脆弱性程度更高，家庭生活狀況更易受到大病重病的影響，醫(yī)療救助對農(nóng)村低收入家庭的貧困脆弱性緩解作用更加顯著。

四、結論與政策建議

疾病的沖擊給家庭帶來沉重的醫(yī)療負擔，極易導致原本就不夠?qū)捲５牡褪杖爰彝ハ萑胴毨?，需要通過醫(yī)療救助的制度安排為其提供必要的經(jīng)濟支持，以緩解其貧困脆弱性。醫(yī)療救助制度對緩解低收入家庭的貧困脆弱性具有顯著作用。

上海市政府在過去的十多年中多次調(diào)整醫(yī)療救助政策，2013年起對低收入家庭成員因患病住院申請醫(yī)療救助不再設定病種限制，依據(jù)其自負醫(yī)療費用情況及時給予救助，這一政策調(diào)整在較大程度上緩解了低收入家庭的貧困脆弱性。但由于醫(yī)療救助是一種事后救助，即在低收入家庭成員罹患重大疾病之后，才能根據(jù)其實際支付醫(yī)療費的既定比例標準提供救助，這導致醫(yī)療救助緩解貧困脆弱性的實際效果受到影響。因此，基于本研究貧困脆弱性的測度結果及其相關分析，筆者建議:

第一，建立基于貧困脆弱性的因病致貧風險預警機制，通過對家庭貧困脆弱性的預測來識別醫(yī)療救助對象，并及時采取前瞻性的救助措施防止或阻止因病致貧的發(fā)生。貧困脆弱性是一個具有預測性和前瞻性的概念，是家庭或個體遭受重大風險時的抵御能力的估計值，在該風險帶來的沖擊遠大于其承擔能力的情況下，家庭或個體就易于陷入貧困。目前“事后申請，事后評定，事后報銷”的醫(yī)療救助模式導致救助作用受限。因此在政策設計時應當將醫(yī)療救助干預端口前移，探索建立因病致貧家庭風險預警機制。為便于預測因病致貧家庭的脆弱性，建議在醫(yī)療救助實施過程中增加面板數(shù)據(jù)的收集積累環(huán)節(jié)，通過貧困脆弱性測度篩查出潛在的受助對象，防患于未然地采取一系列干預措施，降低疾病風險對家庭造成的沖擊程度。

第二，建立基于救助對象需求差異的醫(yī)療救助模式，根據(jù)救助對象的貧困脆弱性差異調(diào)整相應的醫(yī)療救助分擔比例，特別要提高醫(yī)療負擔較重的重病患者的醫(yī)療救助比例，并對農(nóng)村因病致貧家庭采取傾斜政策。分類比較發(fā)現(xiàn):城鄉(xiāng)低收入家庭的貧困脆弱性存在顯著差異，農(nóng)村家庭的貧困脆弱性普遍高于城鎮(zhèn)家庭;同時，不同醫(yī)療支出負擔家庭的貧困脆弱性也有明顯差異，醫(yī)療救助分擔比例隨著醫(yī)療支出的增加反而降低，最需要幫助的大病重病患者醫(yī)療救助分擔比例相對于輕癥患者反而更低。說明現(xiàn)有的制度設計并不利于那些最需要幫助的家庭降低其貧困脆弱性。因此，在醫(yī)療救助政策設計過程中應進一步細分不同區(qū)域家庭、不同醫(yī)療負擔家庭的貧困脆弱性差異，科學評估不同救助對象的實際需求，并據(jù)此提供相應的醫(yī)療救助組合，以增強因病致貧家庭在風險暴露時的抗擊能力。

受限于數(shù)據(jù)的時間跨度、數(shù)據(jù)的精細化程度，本文在研究過程中仍存在一些不足。隨著今后數(shù)據(jù)的不斷充實，可逐步優(yōu)化測度方法，細化測度維度，使得貧困脆弱性的測度結果在政策過程中能夠得到更為廣泛的應用。

[注釋]

①Timmerman P.Vulnerability，Resilience and the Collapse ofSociety[J].A ReviewofModels and Possible Climatic Applications.Toronto，Canada:Institute for Environmental Studies，University of Toronto，1981.

②世界銀行:《2000/2001世界發(fā)展報告》，北京:中國財政經(jīng)濟出版社，2001年版。

③Sen A.Poverty and famines:an essay on entitlement and deprivation[M].Oxford University Press，1982.

④Hoddinott J，Quisumbing M A R.Methods for microeconometric risk and vulnerability assessments[M].World Bank，Social Protection，2003.

⑤Christiaensen L，Subbarao K.Towards an understanding of vulnerability in rural Kenya[J].World Bank，Washington，DC Photocopy，2001.

⑥Ligon E，Schechter L.Measuring Vulnerability[J].The Economic Journal，2003，113(486):C95-C102.

⑦Gaiha R，Imai K.Measuring vulnerability and poverty estimates for rural India[M].Research paper/UNU-WIDER，2008.

⑧李麗，白雪梅:《我國城鄉(xiāng)居民家庭貧困脆弱性的測度與分解——基于CHNS微觀數(shù)據(jù)的實證研究》，《數(shù)量經(jīng)濟技術經(jīng)濟研究》，2010年第8期。

⑨武拉平，郭俊芳，趙澤林等.山西農(nóng)村貧困脆弱性的分解和原因研究[J].山西大學學報:哲學社會科學版，2012(6):95-100.

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