沈麗珍 費靜霞 孔麗華 張國富 董愛國 張明廉 張玉琦

精神分裂癥是一種長期慢性疾病，患者的社會角色及日常生活自理能力嚴(yán)重喪失，給社會及患者家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院常規(guī)治療護(hù)理模式往往不能明顯改善患者社會功能恢復(fù)過程。目前單純的責(zé)任制護(hù)理已不能滿足慢性精神病人較好恢復(fù)日常生活自理能力及社會角色需求。個案管理模式，是精神醫(yī)生和護(hù)理人員同患者密切聯(lián)系，協(xié)調(diào)而高效的方式為個案提供服務(wù)的過程，在個案管理過程中，護(hù)士充當(dāng)個案管理責(zé)任人的角色［1］。護(hù)士不僅需要為病人做一個整體的護(hù)理計劃，有針對性地對病人進(jìn)行護(hù)理，并利用24小時守候在病房的優(yōu)勢，將病人的寶貴資料提供給開展個案管理的團(tuán)隊，使團(tuán)隊及時對病人進(jìn)行有效評估和治療［2］。本研究選擇無錫市精神衛(wèi)生中心開放病區(qū)精神分裂癥康復(fù)期病人，采用隨機對照法分組，觀察個案管理護(hù)理模式對患者在入院前后社會角色及日常生活能力的改善情況。

1 對象與方法

1.1 對象 為無錫市精神衛(wèi)生中心開放病區(qū)精神分裂癥康復(fù)期病人86例，全部符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD－3)［3］精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均無重大軀體疾病及嚴(yán)重殘疾，排除智力低下、妊娠及哺乳期婦女。86例精神分裂癥患者中，男性46人，女性40人，年齡為15～62歲，平均(38.74±12.03)歲，文化程度在中學(xué)到大學(xué)之間。入組前詳細(xì)與家屬及患者進(jìn)行溝通，并告知本研究的意義，實施方法及有關(guān)注意事項，征得同意后簽署知情同意書，將上述病例隨機分為個案管理組和對照組各43人(其中男性23人，女性20人)。

1.2 方法 個案管理主要包括5部分:評估、計劃、實施、評價和反饋。

1.2.1 評估 個案管理的第一步是要收集和綜合分析所有的臨床信息以及其他方面的重要信息。綜合評估包括對以下方面的信息進(jìn)行收集和分析:患者的生理狀況、心理狀況、認(rèn)知和身體機能的情況、社會交往、生活方式、宗教信仰和經(jīng)濟(jì)來源等。個案管理者通過發(fā)現(xiàn)、評價患者的上述情況，利用最新研究結(jié)果作為臨床護(hù)理方案的基礎(chǔ)，確保實際工作中有據(jù)可循，科學(xué)有效。

1.2.2 計劃 個案管理者在評估過程中要對所獲得信息以及患者實際和預(yù)期的目標(biāo)進(jìn)行綜合分析。護(hù)理計劃應(yīng)當(dāng)以臨床為中心，以事實為依據(jù)，并且將醫(yī)療法律、法規(guī)等貫穿始終。個案管理者必須要同委托人、患者家屬和(或)其他一些重要人員，如社會工作者、保險機構(gòu)和支付人進(jìn)行合作，才能實現(xiàn)個案管理計劃的發(fā)展。個案管理者一個重要的職責(zé)，就是確保各個環(huán)節(jié)都能成為個案管理發(fā)展中的一份子并且與最終所定計劃相一致。

1.2.3 實施 在這一環(huán)節(jié)中，個案管理者將涉及到護(hù)理計劃的實際操作過程。個案管理者的職能包括履行護(hù)理計劃，將各項護(hù)理活動授權(quán)于他人，以及促進(jìn)和協(xié)調(diào)護(hù)理計劃各個方面的發(fā)展。對個案管理者來說，隨時將病程向預(yù)期方向發(fā)展的情況進(jìn)行資料整編，護(hù)理計劃的實施才能安全、及時并達(dá)到有效成本。個案管理計劃的實施，應(yīng)該包括提高護(hù)理質(zhì)量和控制患者費用支出兩個方面。個案管理者不僅要制定患者使用醫(yī)療器械所需支付的費用和患者診治必要的預(yù)算，還要告知患者及家屬，其可利用的保險福利及預(yù)期所需支付的費用。

1.2.4 評價 主要是監(jiān)測病程向既定目標(biāo)的完成情況以及評價個案管理過程中各個組成部分的發(fā)展過程。評價過程的實現(xiàn)要經(jīng)過以下步驟:①綜合分析患者信息;②對臨床、社會工作以及其他方面的人員進(jìn)行調(diào)查和(或)口頭反饋;③進(jìn)行資料整編或圖表審計;④對臨床診療計劃進(jìn)行成本利益分析。

1.2.5 反饋 及時反饋患者的情況以及同臨床人員、患者家屬、醫(yī)療費用支付方、社會保健機構(gòu)等的合作，是個案管理者的重要職責(zé)，也是個案管理過程中的重要內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有結(jié)果均以()表示，出院前后ADL評分及人際關(guān)系量表評分采用配對t檢驗進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施個案管理護(hù)理出院前后ADL評分變化 個案管理組和對照組在入院前ADL評分及人際關(guān)系量表評分結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.840，0.066;P＞0.05)。個案管理組出院時ADL評分較入院時明顯降低，差別具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.032，P＜0.001);對照組出院時ADL評分與入院前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.387，P＞0.05)。結(jié)果表明經(jīng)個案管理護(hù)理的精神分裂癥患者出院后日常生活能力較入院前有了明顯的進(jìn)步(如圖1所示)。本研究說明醫(yī)院實施個案管理在一定程度上利于患者日常生活能力的恢復(fù)。

2.2 實施個案管理出院前后人際關(guān)系量表評分變化 在醫(yī)院實施個案管理方式護(hù)理，精神分裂癥患者在出院時的人際關(guān)系量表評分較入院時明顯減低(12.37±5.85 VS 17.58±5.79)，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.871，P＜0.001);對照組出院時人際關(guān)系量表的分與入院時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.775，P＞0.05)。結(jié)果表明個案管理方式使患者在處理人際關(guān)系方面較入院前明顯進(jìn)步，人際關(guān)系得到良好的改善(如圖2)。結(jié)果在一定程度上可以說明實行個案管理護(hù)理方案可以改善精神分裂癥患者的人際關(guān)系處理能力。

圖2 兩組病例出入院人際關(guān)系量表評分比較

3 討論

個案管理模式是一種新興的管理方式，它旨在以醫(yī)護(hù)密切合作的基礎(chǔ)上最大程度地使患者得到最好的效益。目前個案管理模式在國內(nèi)還未普及，尤其精神?？漆t(yī)院內(nèi)因受醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、教育程度等方面的影響暫時不能很好普及［4］。但是目前很多研究在嘗試個案管理模式時取得較好的效果。如魏愛榮［5］等發(fā)現(xiàn)，個案管理優(yōu)勢模式可以改善抑郁患者的抑郁情緒，幫助患者建立有效的應(yīng)對技能，促進(jìn)疾病的康復(fù)。吳海蘇［6］等對上海市社區(qū)老年抑郁癥患者進(jìn)行個案管理模式醫(yī)護(hù)管理。經(jīng)12周后，研究組患者實行個案管理模式者其有效率、臨床治愈率較對照組明顯提高，且生活質(zhì)量得到明顯改善，結(jié)果說明個案管理模式是一種高效的管理模式。有研究表明，個案管理模式在一定程度上很好的使戒毒者回歸社會。長期吸毒患者往往存在家庭功能、社會功能、心理、人格方面的障礙，個案管理方式可以使戒毒者增強家庭角色感、恢復(fù)社會功能及重塑自我［7］。這與本研究結(jié)果有一定的一致性。本研究結(jié)果表明，在醫(yī)院對精神分裂癥患者實行個案管理模式后，患者在個人生活自理及人際關(guān)系處理方面得到了明顯的改善，這可使患者很好的恢復(fù)家庭角色、減少疾病所致的自卑感，在某些社會功能方面得到改善，從而提高了精神分裂癥恢復(fù)期患者的生活質(zhì)量。

有研究表明，個案管理模式在改善患者精神癥狀方面有明顯效果，但是在改善社會功能方面效果不理想。廣東省江門市對30例具有社會功能缺陷及暴力行為的精神分裂癥患者實行社區(qū)個案管理模式管理，6個月后發(fā)現(xiàn)研究組患者發(fā)生暴力行為的次數(shù)、有暴力行為的人數(shù)較前明顯減少，且患者的陽性精神癥狀、陰性精神癥狀及一般精神病性癥狀明顯緩解，但是入組患者的社會功能缺陷改善效果不明顯［8］。本研究結(jié)果表明，患者在出院時個人生活自理能力及人際關(guān)系處理方面得到較好的改善，社會功能有一定的恢復(fù)，與上述研究結(jié)果不一致，導(dǎo)致結(jié)果差異的原因可能為本研究中入組患者均為康復(fù)期患者，無明顯的暴力行為，精神癥狀已有改善，且本研究地點在醫(yī)院，干預(yù)方便，便于管理，對突發(fā)事件干預(yù)及時、更為有效，較上述研究地點更有靈活性、方便性。但徐彩霞［9］等研究發(fā)現(xiàn)對精神分裂癥患者采取社區(qū)個案管理模式后不但暴力發(fā)生人數(shù)、暴力次級明顯降低，而且社會功能缺陷患者明顯減少。

本研究結(jié)果表明，在醫(yī)院實施個案管理模式，能夠明顯改善精神分裂癥恢復(fù)期患者的個人生活自理能力及人際關(guān)系處理能力，是一種較為有效的管理模式。本研究為本課題組的部分研究結(jié)果，下一步研究將結(jié)合患者精神癥狀改善方面及臨床治療方面變化進(jìn)行更為全面的研究。

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