李啟堂 宋君偉 張文佳 劉 陽 劉國友△

重性精神疾病患者通過堅持服藥，能夠有效的控制病情，但各種類型的重性精神障礙患者服藥依從性普遍偏低，其中經(jīng)濟問題便是原因之一。平谷區(qū)政府為了保證患者的服藥，自2012年7月1日開始實施針對精神病人的免費治療政策，為評估該政策，本文對實施免費政策一年來的情況與免費實施前一年進行了對照研究。

1 對象與方法

1.1 對象 均系生活在北京市平谷區(qū)18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的非住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)北京市既往建檔標(biāo)準(zhǔn)的13種疾病類型，符合CCMD－3中各類疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;②在社區(qū)建立檔案并能接受精防醫(yī)生的定期訪視;③自2012年7月1日后享受免費治療者;④所服藥物屬醫(yī)保范圍內(nèi)用藥的患者;⑤患者或家屬同意調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①育齡婦女近3個月內(nèi)準(zhǔn)備懷孕的患者;②患者患有重大軀體疾病，不能服用抗精神病藥者;③患者不能遵從醫(yī)囑服用指定藥品的;④拒絕服藥者。符合條件者共計996人。其中男性409人，女性587人;年齡(48.95±13.57)歲;受教育程度:文盲153人，小學(xué)237人，初中406人，高中173人，大專27人;職業(yè):農(nóng)民491人，無業(yè)376人，離退休人員46人，工人36人，其余共計47人;婚姻情況:已婚712人，未婚169人，離異64人，喪偶39人，其他12人;家庭類型:核心型741人，大家庭型157人，中間型98人;與家人關(guān)系:和睦者652人，一般308人，不和睦36人;生活來源:靠父母補貼818人，工資收入130人，低保30人，子女補貼18人;個人收入:0～1499元/月833人，1500～2999元/月132人，3000元/月以上者31人;一年來經(jīng)濟改善情況:無變化806人，有所改善140人，有明顯改善15人，惡化35人;醫(yī)療支付方式:新型農(nóng)村合作醫(yī)療792人，醫(yī)保191人，自費醫(yī)療13人。

1.2 方法

1.2.1 免費發(fā)藥種類及方法 免費發(fā)藥種類參照北京市醫(yī)療保險用藥種類。在患者居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的精防醫(yī)生每月通過精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者開具的用藥處方，對患者用藥進行匯總，并上報至區(qū)縣精防所，區(qū)縣精防所配齊藥品并下發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生，由精防醫(yī)生定期組織患者取藥，對部分行動不便的患者采取上門送藥的方式。

1.2.2 調(diào)查方法 對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生進行為期一周的培訓(xùn)，內(nèi)容包括調(diào)查工具，調(diào)查流程，調(diào)查方法。培訓(xùn)結(jié)束之后進行預(yù)調(diào)查和一致性檢驗。入戶調(diào)查階段:以2013年7月1日為調(diào)查時點，對所有受訪人接受一對一的訪談。同時采用回顧性研究，參照患者就診病歷、北京市重性精神障礙管理系統(tǒng)中的隨訪信息及家屬和患者回憶，對患者2012年7月的病情進行各種量表測評。訪談前向受訪人介紹本研究并簽署知情同意書。

通過重性精神疾病管理信息系統(tǒng)查詢統(tǒng)計。北京市建立有全市聯(lián)網(wǎng)的重性精神疾病管理信息系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)，可以統(tǒng)計建檔前后1年中建檔人數(shù)的資料。

對患者2012年7月1日前后各1年的情況進行自制測查表測評，包括個人社會學(xué)資料、服藥情況、風(fēng)險度評估、復(fù)發(fā)、肇事、肇禍、自殺行為等。另通過重性精神疾病管理信息系統(tǒng)查詢統(tǒng)計社區(qū)管理人數(shù)情況。

1.3 統(tǒng)計處理 整理收集到的資料，采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 免費治療前后，取藥距離和時間比較 免費治療后，患者取藥的距離和時間明顯縮短，兩組間有極顯著差異(P＜0.001)，見表 1。

表1免費治療前后，取藥距離和時間比較()

表1免費治療前后，取藥距離和時間比較()

項 目 免費前 免費后t P取藥距離 41.14 ±33.74 20.24 ±28.63 14.906 0.000 000取藥時間 200.31 ±119.58 120.99 ±102.86 15.870 0.

2.2 免費服藥前后納入社區(qū)管理人數(shù)比較 免費治療前后1年中，納入社區(qū)管理人數(shù)比較，兩組間有極顯著差異(P＜0.001)，見表 2。

表2 免費服藥前后納入社區(qū)管理人數(shù)比較(n)

2.3 免費治療前后1年中，服藥依從性、復(fù)發(fā)情況、滋事、肇事肇禍及自殺行為比較 免費治療后，服藥依從性較前明顯提高，肇事肇禍行為減少，有顯著性差異(P＜0.05)。復(fù)發(fā)、滋事行為及自殺行為較前有極顯著差異，見表3。

表3 服藥依從性、復(fù)發(fā)情況、滋事、肇事肇禍及自殺行為比較［n(%)］

3 討論

住院化管理不是精神病患者康復(fù)的唯一方法，應(yīng)積極推廣“開放式、社會化、綜合性”的社區(qū)防治護理［2］。WHO提出:以院所為基礎(chǔ)的康復(fù)不可能滿足絕大多數(shù)病殘者的需要，而以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)能給至今尚未得到幫助的病殘者提供基本的康復(fù)服務(wù)。根據(jù)我區(qū)目前的政策，只有精神障礙患者納入到精神疾病社區(qū)管理才能為其提供醫(yī)學(xué)訪視及康復(fù)服務(wù)，但因社會對精神疾病患者或多或少的歧視，此類患者多不愿走出家庭［3］。但通過我區(qū)的免費治療政策，能夠吸引患者走出自我封閉的狀態(tài)，納入到社區(qū)管理之中，接受精防醫(yī)生的隨訪、技能訓(xùn)練和康復(fù)指導(dǎo)。在實行免費治療政策后，精神障礙患者的納入社區(qū)管理人數(shù)明顯增加，且出現(xiàn)患者或家屬主動要求的現(xiàn)象，同時也方便精防醫(yī)生對患者的管理。

免費治療除了服藥費用的全部減免外，患者可在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院領(lǐng)取藥品，方便了患者，從取藥時間和取藥距離的對比中可以看出，免費之后，這兩方面較前明顯縮短，減輕了患者和家屬的負擔(dān)，也促進了患者和家屬納入社區(qū)管理的積極性。

服藥費用負擔(dān)的減輕，及精防醫(yī)生定期訪視，使患者服藥依從性有所提高［4］，服藥依從性改善的同時，患者的復(fù)發(fā)、滋事、肇事肇禍、自殺等行為都呈下降趨勢，與黃芹、于瑞彥等研究結(jié)果相近［5-6］。

對有沒有必要免費供應(yīng)藥品的問題存在爭論，但我區(qū)的結(jié)果顯示，采取這樣的措施完全必要。首先部分貧困患者不會因吃不起藥而失去治療機會;其次是目前開展精防工作后所采取的幫助患者家庭的措施還比較少，將患者送進醫(yī)院長期住院治療勢必造成患者的醫(yī)源性衰退，而且也沒有足夠的經(jīng)費;即使住院治療也只能是個別患者，受益面小，而免費供藥花費不多，受益面較大，更能得到群眾的擁護［7］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:75-78

［2］張雪靜，駱煥榮.3315例精神病人的社區(qū)防治護理［J］.中國護理管理，2005，5(1):49-50

［3］高士元，費立鶴，王向群，等.精神分裂癥病人及家屬受歧視狀況［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2005，19(2):82-85

［4］韓淑芬，李淑芬，李麗，等.精神分裂癥患者停藥原因分析及健康教育［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2011，19(5):529-530

［5］黃芹，溫云輝，李惠仙，等.社區(qū)干預(yù)對精神分裂癥患者康復(fù)的意義［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2009，17(1):99-100

［6］于瑞彥，狄亞琴，趙素銀，等.心理干預(yù)對精神分裂癥患者依從性的影響［J］.中國健康心理學(xué)雜志.2008，16(7):784-785

［7］陳正平，徐光洪，夏文雄，等.社區(qū)精神疾病患者免費供藥治療工作的探討［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2006，12(9):825-826