丁延齡

(羅定市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 羅定 527200)

有研究[1]表明，高心臟風(fēng)險(xiǎn)患者在進(jìn)行中高危非心臟手術(shù)圍術(shù)期接受β受體阻滯劑治療時(shí)受益，可降低圍術(shù)期心源性死亡率和非致死性心肌梗死發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)研究圍術(shù)期β受體阻滯劑使用的資料尚有限，本研究擬觀察酒石酸美托洛爾對(duì)高心臟風(fēng)險(xiǎn)患者接受非心臟手術(shù)的圍術(shù)期心血管事件的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2011年1月至2012年12月在我院擇期行非心臟手術(shù)的患者105例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；行中?；蚋呶７切呐K手術(shù)(根據(jù)2007年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí))；具有1個(gè)或1個(gè)以上臨床危險(xiǎn)因素(根據(jù)2007年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南)。排除標(biāo)準(zhǔn)：緩慢型心律失常；既往有哮喘病史；慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能測(cè)試顯示支氣管痙攣；對(duì)β受體阻滯劑有不良反應(yīng)；嚴(yán)重的主動(dòng)脈關(guān)閉不全；嚴(yán)重肝腎功能障礙；急診手術(shù)。

1.2方法 105例患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組為劑量調(diào)整酒石酸美托洛爾組，B組為空白對(duì)照組。A組術(shù)前1周開(kāi)始口服酒石酸美托洛爾片劑12.5 mg 每日2次，視心率及血壓等調(diào)整劑量，使靜息心率調(diào)整在60次/分,在術(shù)中可緩慢靜推酒石酸美托洛爾注射液5～10 mg，使心率控制在60～80次/分，術(shù)后如可口服藥物可恢復(fù)酒石酸美托洛爾口服；如患者不能口服，可靜脈推注給藥，15 mg酒石酸美托洛爾注射液加入生理鹽水50 ml中，60 min滴完，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率等，每6小時(shí)1次，直至能口服為止，根據(jù)血壓、心率調(diào)整劑量，使術(shù)后心率調(diào)整在60～65次/分，服用直至術(shù)后1月。術(shù)后給藥的前提是SBP≥100 mmHg且HR≥50次/min，若SBP<100 mmHg或HR<50次/min，暫時(shí)停藥，待SBP≥100 mmHg及HR≥50次/min后重新設(shè)定給藥劑量；若懷疑患者有充血性心力衰竭或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，應(yīng)給予停藥，等待恢復(fù)后，重新小劑量恢復(fù)給藥。觀察兩組發(fā)生的圍術(shù)期心血管事件情況：不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡、心力衰竭、新發(fā)的嚴(yán)重心律失常等。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理用SPSS18．0軟件，計(jì)量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)或者卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 A組50例，男性25例，女性25例，年齡50～80歲，平均年齡(60±8)歲；B組55例，男性30例，女性25例，年齡50～75歲，平均年齡(59±9)歲。兩組患者在年齡、性別、糖尿病、 缺血性心臟病、 腦血管疾病、充血性心力衰竭、術(shù)前肌酐>2 mg/ml等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組心血管事件發(fā)生情況比較 A組心血管事件、非致死性心肌梗死及心源性死亡發(fā)生率均低于B組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組心血管事件發(fā)生情況比較

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外研究β受體阻滯劑在圍術(shù)期治療的資料尚少，且β受體阻滯劑在圍術(shù)期應(yīng)用的結(jié)果仍存在一些矛盾的觀點(diǎn)。在2007年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與治療指南關(guān)于圍術(shù)期β受體阻滯劑治療的資料，總結(jié)了過(guò)去許多關(guān)于β受體阻滯劑治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其總力度顯示圍術(shù)期β受體阻滯劑治療的益處，尤其降低中高?；颊邍g(shù)期心肌缺血、心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)[3]。Poldermans等[1]研究發(fā)現(xiàn)了比索洛爾對(duì)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)并計(jì)劃進(jìn)行血管手術(shù)患者的影響，提示可降低圍術(shù)期心源性死亡率和非致死性心肌梗死發(fā)生率，但此研究的為非盲法設(shè)計(jì)以及僅入選高?；颊?，因此結(jié)果不能推廣到接受非心臟手術(shù)的所有患者。Lindenauer等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列回顧研究顯示，對(duì)修訂的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分3分或3分以上的患者接受β受體阻滯劑治療后，住院死亡率顯著降低，但是對(duì)修訂的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分為2、1或0分的患者的情況并不如此，更可能發(fā)生院內(nèi)死亡。

本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期使用酒石酸美托洛爾可降低高心臟風(fēng)險(xiǎn)患者在進(jìn)行中高危非心臟手術(shù)心血管事件及心性死亡率、非致死性心肌梗死發(fā)生率。圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑之所以能降低心血管事件主要是因?yàn)椋孩傧拗坪蜏p輕機(jī)體對(duì)應(yīng)激所產(chǎn)生的交感神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，減少兒茶酚胺產(chǎn)生[5]，降低心率、收縮壓、心肌收縮力；②使心肌能量代謝底物從游離脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟牵瑥亩档托募⊙鹾牧縖6]；③穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少動(dòng)脈湍流和血管壁剪切力，同時(shí)產(chǎn)生抗炎反應(yīng)，減少心肌和體循環(huán)中炎性因子，從而促進(jìn)粥樣斑塊穩(wěn)定[7]；④抗心律失常作用；⑤延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。但同時(shí)也有一些研究提示圍術(shù)期β受體阻滯劑治療并未降低心血管事件的發(fā)生及減少圍手術(shù)期死亡率。Juul等[8]將DIPOM研究中的921例接受各種非心臟手術(shù)的糖尿病患者隨機(jī)給予長(zhǎng)效美托洛爾100 mg或安慰劑，提示兩組的死亡率相同，均為16%，心肌梗死率未單獨(dú)報(bào)道。Yang等[9]報(bào)告的一項(xiàng)研究中，在496例接受大血管手術(shù)的患者隨機(jī)給予劑量調(diào)整的美托洛爾或安慰劑，兩組間的30天心肌梗死發(fā)生率(7.7% vs 8.4%)和死亡率(0% vs 1.6%)相當(dāng)，所以圍術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。最新研究顯示，缺血性心臟病、進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、術(shù)前已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用的患者在圍術(shù)期應(yīng)使用β受體阻滯劑進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或有臨床危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行低危手術(shù)也可以考慮使用。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個(gè)體化治療原則有選擇性的在圍術(shù)期使用β受體阻滯劑治療并及時(shí)調(diào)整劑量，以期達(dá)到預(yù)期的治療效應(yīng)。

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