王慕華 朱裕林 吳 窮 劉 雁 邢 蓉

(1.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蚌埠 2330042. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤內科，安徽 蚌埠 233004)

疼痛是癌癥患者最常見和難以忍受的癥狀之一，也是一個普遍存在的世界性問題。癌癥患者中有30%～50%伴有不同程度的疼痛，而晚期癌癥患者起發(fā)生率可達60%～90%[1]，癌痛從心里、生理、精神和社會等多個方面對患者的生存質量產(chǎn)生負面影響，如影響飲食、睡眠不佳、被動體位等，常常讓患者喪失生活希望，產(chǎn)生焦慮、抑郁而加重痛苦，進而影響治療效果。2002年第十屆世界疼痛大會上提出“疼痛是除了體溫、血壓、呼吸、脈搏以外的第五大生命體征”。癌痛由于發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣及影響治療的因素眾多，組建多學科治療團隊已逐漸成為共識[2]，一起為癌痛患者提供更全面的治療。2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起了創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的活動，通過臨床、護理、藥學、行政等多部門共同協(xié)作，規(guī)范對癌痛患者的診療行為。臨床藥師作為“示范病房”的一份子，承擔著查房、會診、用藥咨詢、用藥教育、不良反應監(jiān)測及病區(qū)麻醉藥品管理等多方面的工作，本文對2014年1月～8月腫瘤內科四個病區(qū)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥應用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、比較和分析，探討臨床藥師在癌痛治療中的作用。

1 資料與方法

1.1資料 我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥2014年1月～8月在腫瘤內科四個病區(qū)的使用情況，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、金額、用藥天數(shù)等，數(shù)據(jù)來源于我院現(xiàn)用的HIS系統(tǒng)及計算機臨床藥師工作站的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2方法 采用WHO推薦的限定日劑量法( defineddailydose，DDD)新編藥物學第17版中推薦的劑量以及藥品說明書推薦的成人常規(guī)用法用量中間值和我院臨床實際應用情況確定各藥品的DDD值，計算各藥的用藥頻度( DDDs) =藥品消耗總量/該藥的DDD值，DDDs越大，表明該藥使用頻率越高，越受臨床青睞。藥物利用指數(shù)(drugutilizationindex，DUI)：按公式(DUI=DDDs/用藥總天數(shù))計算出各藥的DUI，DUI≤1為應用合理[3]。

2 結 果

2.1腫瘤內科麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷售金額統(tǒng)計 我院麻醉藥品共有12個品種15個品規(guī)(其中鹽酸嗎啡片是2014年6月份新購進的品種)，腫瘤內科使用的有8個品種10個品規(guī)，其中片劑7種，貼劑1種，注射劑2種。麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額羥考酮緩釋片各品規(guī)居于前3位，占銷售額的77.85%，其次為芬太尼透皮貼和嗎啡緩釋片，居于最后的為磷酸可待因片，詳見表1。

2.2麻醉性鎮(zhèn)痛藥品售量及DDDs統(tǒng)計 羥考酮緩釋片10mg、20mg、40mg銷量排序分別為1、2、3，DDDs排序分別為1、2、4，芬太尼透皮貼DDDs為3，嗎啡緩釋片DDDs為5，符合《癌癥三階梯止痛指導原則》中首選口服等無創(chuàng)給藥方式，詳見表2。

2.3腫瘤內科四個病區(qū)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品比較 DDDs腫瘤內一病區(qū)排序在前五位的依次為羥考酮緩釋片10mg、羥考酮緩釋片20mg、芬太尼頭皮貼、嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片40mg；腫瘤二病區(qū)芬太尼透皮貼居第2；腫瘤三病區(qū)芬太尼透皮貼居第1，嗎啡注射液居第5；腫瘤四病區(qū)磷酸可待因片居第6。DUI均在合理范圍。鹽酸嗎啡片只有腫瘤內一病區(qū)使用，磷酸可待因片只有腫瘤內四病區(qū)使用，其余病區(qū)未見使用。詳見表3。

2.4芬太尼透皮貼使用方法患者問卷調查情況 腫瘤內科一病區(qū)患者正確率最高為95.29%，其余各病區(qū)合格率在74%～81%，詳見表4。

表1 腫瘤內科麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷售金額、構成比及排序

表2 腫瘤內科麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷量、DDDs及排序

表3 腫瘤內科各病區(qū)麻醉性鎮(zhèn)痛藥DDDS、排序及DUI

表4 腫瘤內科各病區(qū)芬太尼透皮貼使用方法

3 討 論

3.1臨床藥師與醫(yī)師、護士合作，制定止痛方案，從藥品經(jīng)濟學角度更加合理的應用麻醉藥品，減輕患者負擔，推行癌癥三階梯止痛原則及個體化治療

我院是一所以腫瘤為特色的綜合性三級甲等醫(yī)院，腫瘤內科共分為四個病區(qū)，臨床藥師常規(guī)參與腫瘤內科一病區(qū)查房、會診、患者用藥教育等協(xié)助醫(yī)生進行個體化治療。入住該科的均為癌癥患者，一部分患者長期經(jīng)受癌痛的折磨，需進行止痛治療。從銷售金額、銷售數(shù)量、DDDs排序分析，我院癌痛治療在劑型選擇上主要以緩控釋的口服和透皮貼制劑為主，嗎啡緩釋片，羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼和嗎啡緩釋片已經(jīng)成為臨床上癌痛治療的首選?？梢姡x藥原則符合WHO癌痛三階梯治療首選口服等無創(chuàng)給藥基本原則。

從表1、表2、表3看，羥考酮緩釋片銷售金額、數(shù)量、DDDs排序均在第一位，超過嗎啡緩釋片，雖然WHO推薦將嗎啡作為治療腫瘤晚期癌痛的首選藥，并認為一個國家嗎啡的消耗量是衡量該國癌性疼痛改善的一個重要指標[4]，但羥考酮緩釋片作用機制與嗎啡相同，但效力是嗎啡的2倍，且口服生物利用度高于嗎啡，長期用藥無蓄積，其代謝產(chǎn)物無明顯活性，具有獨特的雙相釋放模式，38%藥物即釋，1h內迅速起效，62%藥物控釋，12 h持續(xù)強效[5]，約1d達到穩(wěn)態(tài)，少有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡及一過性尿潴留等副作用，不具封頂效，其控釋制劑可保持血藥濃度的平穩(wěn)，具有使用方便、依從性好、釋放無峰谷現(xiàn)象等特點，且本院羥考酮緩釋片有10 mg、20 mg、40 mg三種規(guī)格，可以根據(jù)每個患者的疼痛程度，調整藥物的使用劑量，患者接受程度及依從性較好，故四個病區(qū)其銷量和DDDs均位于前列。

有些患者使用羥考酮緩釋片20 mg/q12 h疼痛進展，自行加大用量至40 mg/q12 h(20 mg/片*2片)，臨床藥師從藥品經(jīng)濟學和疼痛滴定的角度考慮，建議患者先將用量調至30 mg/q12 h(20 mg/片+10 mg/片)，既節(jié)約患者費用減少藥品資源的浪費，又不至于因藥品加量過快而引起潛在的不良反應。

我院哌替啶注射液雖然有50 mg、100 mg兩種規(guī)格，因哌替啶止痛作用僅為嗎啡的1/10～1/8，且該藥止痛作用維持時間段，代謝產(chǎn)物具有中樞神經(jīng)毒性，長期應用易導致蓄積中毒，因此該藥不被推薦用于癌癥患者的止痛治療[6]，因此腫瘤內科各病區(qū)遵循未見使用哌替啶注射液。

3.2臨床藥師加大對臨床醫(yī)師的宣傳力度，對處方和醫(yī)囑進行干預，改變習慣用藥意向，減少臨床麻醉性止痛藥的不合理使用

臨床藥師通過以下兩種方式減少止痛藥的不合理使用現(xiàn)象①麻醉藥品處方點評，對藥物選擇、使用劑量、使用方法、聯(lián)合用藥等進行評價，分析該處方是否符合書寫規(guī)范、用藥是否合理等；②麻醉藥品應用趨勢點評，對某一階段的麻醉藥品應用情況進行總結分析，分析藥品應用種類、消耗量的變化；分析是否符合臨床應用需求、是否符合藥物經(jīng)濟學的規(guī)律等。

對于臨床某些頑固性癌痛患者，往往一種在用的緩控釋制劑難以有效控制疼痛，臨床醫(yī)師習慣性再加一種緩控釋制劑，如嗎啡緩釋片聯(lián)合羥考酮緩釋片或曲馬多緩釋片、羥考酮緩釋片聯(lián)合曲馬多緩釋片或芬太尼透皮貼等。臨床藥師通過提供兩種緩控釋制劑聯(lián)合使用的不合理之處的依據(jù)(不僅不增加止痛效果，使得難以評判到底哪個藥物對患者有效，無法進行合理的滴定，且因兩種藥物均為阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用會增加不良反應的發(fā)生率和程度等)，并進行干預，同一患者同時使用兩種緩控釋制劑不予審核發(fā)藥，這種不合理現(xiàn)象逐漸減少，并在腫瘤內科一病區(qū)反映明顯。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥開具時需填寫紙質麻醉處方，包括患者身份證號碼、醫(yī)生簽名等，且開具數(shù)量受限，曲馬多緩釋片為二類精神藥品，開具不受以上限制，在癌痛診治中部分患者即使為中重度疼痛，為開具和使用方便快捷，臨床更為普遍使用曲馬多緩釋片，有些患者每天使用量竟達800 mg。臨床藥師通過開展癌痛講座，使醫(yī)護患了解曲馬多緩釋片為弱阿片類藥物，在中重度疼痛中，止痛效果較嗎啡、羥考酮強等阿片類差，長期大量使用，增加便秘、惡心、嘔吐，甚至更為嚴重的呼吸抑制不良反應的風險[7]。此后，這種隨意、大量使用曲馬多緩釋片的現(xiàn)象大幅度下降。

3.3臨床藥師參與麻醉藥品的管理，推進臨床合理使用

從表3可以看出，從2014年6月引入鹽酸嗎啡片后，臨床藥師所在的腫瘤內科一病區(qū)常規(guī)使用本藥，而臨床藥師未覆蓋的其他病區(qū)均未使用該藥。醫(yī)療機構內麻醉藥品品種配備不齊全的現(xiàn)象較普遍，許多醫(yī)務人員不了解嗎啡即釋片的用途，甚至認為醫(yī)療機構不需要配備嗎啡即釋片；以往患者在疼痛治療中有爆發(fā)痛時，傳統(tǒng)觀念中認為注射劑較口服片劑起效快，故臨床醫(yī)師習慣使用嗎啡注射液、布桂嗪注射液等注射制劑進行滴定。臨床藥師通過與醫(yī)生溝通、開展講座的方式，闡述嗎啡即釋片起效時間略短于注射劑，但血藥濃度達峰時間較平穩(wěn)，不良反應及成癮性較注射劑小，且口服即釋劑為無創(chuàng)給藥，減少患者痛苦，增加患者用藥依從性。與此同時，臨床藥師推動藥學部、藥事會、護理部、醫(yī)務部等部門引入鹽酸嗎啡片，使癌痛治療配備的藥品品種更加合理、齊全，增加了臨床合理用藥的選擇性。

臨床藥師還通過監(jiān)控麻醉藥品的品種、規(guī)格、劑型以確保符合臨床需要，定期檢查麻醉藥品處方，確?；颊呖梢垣@得符合《處方管理辦法》規(guī)定的適合劑量，監(jiān)督麻醉藥品在醫(yī)療機構中的流通過程，保障其符合國家相關規(guī)章制度。

3.4臨床藥師對患者進行教育，促進癌痛的規(guī)范化治療，提高治療效果

從表3看芬太尼透皮貼在腫瘤內科各病區(qū)使用較為常見，與其方便易行、無創(chuàng)傷的給藥方式和強大的鎮(zhèn)痛效果密不可分，其鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的80～100倍，成癮性小，無首過效應，生物利用度高，血漿蛋白結合率高，表面分布容積大，故在血液中有較高的儲備能力，高脂溶性易透過血腦屏障，故微量產(chǎn)生高效鎮(zhèn)痛作用 一次用藥持續(xù)止痛時間長達72小時等優(yōu)點，臨床常見用于合并胃腸道疾病，不能口服、吞咽困難或重度疼痛在其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥效果不佳的患者。部分患者誤以為貼劑就是哪痛貼哪、剪開使用、低于或超過72h換用等不合理使用現(xiàn)象，臨床藥師對這部分患者采取口頭交代、制作用藥提醒卡片分發(fā)到患者手中、后續(xù)的患者隨訪等措施，加強芬太尼透皮貼的合理使用。從表4患者調查問卷數(shù)據(jù)分析，其腫瘤內科一病區(qū)患者芬太尼透皮貼使用正確率明顯高出其他病區(qū)。

對于許多患者因害怕成癮而拒絕或刻意減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，臨床藥師讓患者充分了解國家對嗎啡制劑無極量限制的規(guī)定、癌痛治療極少成癮(用阿片類藥物治療癌痛產(chǎn)生心理依賴的發(fā)生率小于萬分之一)[8]等，克服對長期使用麻醉藥品會給患者帶來成癮問題的恐懼心理，提高患者對藥品的可獲得性，根據(jù)疼痛程度和個體對阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量[9]，讓患者合理足量使用麻醉藥品，使其達到真正無痛，提高生活質量。

[1] 李小梅,劉瑞琪,李紅英,等.惡性腫瘤患者臨終前的阿片類藥物止痛回顧[J].中國腫瘤臨床,2005,32(23):1358-1363.

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[8] 魯林艷,張歡,張鳳玲.惡性腫瘤病人的臨終護理[J].實用腫瘤學雜志,2005,19(5):385-386.

[9] 衛(wèi)生部關于印發(fā)《麻醉藥品臨床應用指導原則》的通知[M].衛(wèi)醫(yī)發(fā)號200738號.