劉 曉 李侃虔 周文娟 文 萍

驚恐障礙又稱驚恐癥，是一種常見的焦慮障礙，其發(fā)作具有不可預(yù)測(cè)性和突然性。是以反復(fù)出現(xiàn)顯著的心悸、出汗、震顫等自主神經(jīng)癥狀，伴有強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果為特征的一種急性焦慮障礙。這種焦慮障礙常出現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀，貌似心臟病，臨床中常造成誤診[1]。此病為慢性、致殘性疾病，嚴(yán)重影響勞動(dòng)能力[2]。在普通人群中1%～3%可出現(xiàn)驚恐障礙，終生患病為1.4%～2%，常因誤診、誤治得不到早期正確診斷而演變?yōu)槁越箲]。目前研究認(rèn)為焦慮障礙和抑郁癥具有相同的發(fā)病機(jī)制，即去甲腎上腺素能(NE)和5-羥色胺(5-HT)能的功能失調(diào)[3]。既往常用三環(huán)類(TCA)抗抑郁劑氯丙咪嗪治療，臨床資料表明氯丙咪嗪治療驚恐發(fā)作療效肯定，但由于其在心血管及抗膽堿能等方面的副作用限制了臨床使用[4]。近年來(lái)新型抗抑郁劑(即SSRI類藥物)用于治療驚恐障礙取得了較好效果，且不良反應(yīng)少，深受醫(yī)生的青睞。研究顯示艾司西酞普蘭治療驚恐障礙療效好，不良反應(yīng)輕，但目前在此方面國(guó)內(nèi)臨床報(bào)道仍較少[6-7]。本研究以療效獲得肯定的氯丙咪嗪為對(duì)照進(jìn)行臨床研究，以研究艾司西酞普蘭治療驚恐障礙的療效和安全性，為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為天水市第三人民醫(yī)院2011年8月-2013年4月期間住院和門診的患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third version,CCMD-3)驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重軀體疾病者；②不適宜應(yīng)用研究藥物者：如高自殺危險(xiǎn)、尿潴留、青光眼、妊娠或哺乳，既往對(duì)研究藥物過(guò)敏者等；③近2周已服用抗抑郁藥物治療者。將符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)的64例患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為研究組(艾司西酞普蘭組)和對(duì)照組(氯丙咪嗪組)，各32例。研究組男15例，女17例；年齡20～60歲，平均年齡(37.12±9.92)歲；病程1～60月，平均病程(22.4±13.6)月；每周平均發(fā)作次數(shù)(5.29±0.96)次。對(duì)照組男性14例，女性18例，年齡18～60歲，平均年齡(36. 23±9.28)歲；病程1～60月，平均病程(23.6±14.5)月；每周平均發(fā)作次數(shù)(5.34±0.48)次。兩組以上各項(xiàng)及治療前PASS、HAMA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。所有接受治療者入組前查血、尿常規(guī)，心、腦電圖及肝腎功能、血糖等均正常，且均取得其知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)定工具 驚恐相關(guān)癥狀量表(Panic Associated of Symptam Scale,PASS)[8]：臨床常用來(lái)評(píng)定驚恐障礙核心癥狀的嚴(yán)重程度，共8項(xiàng)。前4項(xiàng)為0～3分的4級(jí)評(píng)分。第5項(xiàng)為預(yù)期焦慮占覺醒時(shí)間的百分比，為0～4分的5級(jí)評(píng)分。第6項(xiàng)為預(yù)期焦慮的程度，為0～3分的4級(jí)評(píng)分。第7項(xiàng)為恐怖總評(píng)分，為0～5分的6級(jí)評(píng)分。PASS總分為此7項(xiàng)得分之和。第8項(xiàng)為附加項(xiàng)，記錄此次隨訪前一周驚恐發(fā)作的總次數(shù)。該量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.72。

漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[9]:臨床常用來(lái)評(píng)定焦慮嚴(yán)重程度。HAMA共14個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分，HAMA總分能較好地反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度?？偡帧?9分，可能有嚴(yán)重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；小于7分，無(wú)焦慮癥狀。各單項(xiàng)癥狀評(píng)分信度系數(shù)為0.83～1.00。

副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)[9]: 用來(lái)評(píng)估治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。該量表由34項(xiàng)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查組成，歸納為6組癥狀：行為的不良反應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)反應(yīng)及其它。該量表評(píng)定時(shí)分嚴(yán)重程度及處理兩大內(nèi)容。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)及方法 根據(jù)PASS減分率評(píng)定療效，PASS減分率≥75%為痊愈；50%～74%為顯著進(jìn)步；30%～49%為進(jìn)步；<30%為無(wú)效。有效率=(痊愈+顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn))÷該組總病例數(shù)。本研究中所有量表由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名主治醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)定，一致性檢驗(yàn)Kappa值>0.85。分別于治療前及治療后第1、2、4、6、8、10周各評(píng)定1次。在治療前、治療中及治療結(jié)束時(shí)分別測(cè)血壓和脈搏各1次，于治療前、治療第4周及治療結(jié)束時(shí)分別查血、尿常規(guī)、肝腎功、血糖及心電圖和腦電地形圖1次。

1.2.3 給藥方法 研究組給予艾司西酞普蘭(10mg/片，H20103327，山東京衛(wèi)制藥有限公司)治療，起始劑量5mg/d，醫(yī)生根據(jù)病情在1～2周內(nèi)可加量至20mg/d，對(duì)照組給予氯丙咪嗪(25mg/片，H32022974，江蘇恩華制藥有限公司)治療，起始劑量50mg/d，醫(yī)生根據(jù)病情在1～2周內(nèi)加量至200mg/d，早、晚飯后分2次服用。禁止合用其它抗精神病藥物、抗抑郁藥、無(wú)抽搐電休克等治療及其它具有抗焦慮作用的藥物。治療10周?；颊呙刻煊涗涹@恐發(fā)作日記。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)10周治療后，研究組痊愈12例(37.5%)，顯著進(jìn)步10例(31.3%)，進(jìn)步6例(18.8%)，無(wú)效4例(12.5%)；對(duì)照組分別為10例(31.2%)，10例(31.2%)，6例(18.8%)，6例(18.8%)。研究組顯效率為68.8%，總有效率87.5%；對(duì)照組顯效率為62.5%，總有效率81.3%，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組治療前后PASS、HAMA評(píng)分比較 治療后各期兩組PASS及HAMA評(píng)分，分別與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，各量表評(píng)分下降越顯著。在治療后同期兩組PASS及HAMA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2。

表1 兩組治療前后PASS評(píng)分比較分)

注：治療后各期與治療前相比aP<0.01。

表2 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較分)

注：治療后各期與治療前相比，bP<0.01。

2.3 治療結(jié)束時(shí)兩組PASS、HAMA減分比較 治療結(jié)束時(shí)研究組和對(duì)照組PASS、HAMA減分分別為[(8.10±2.71)，(15.81±5.21)]和[(7.60±2.95)，(15.62±5.63)]，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.4 兩組治療前及治療后各階段驚恐發(fā)作次數(shù)比較 治療后兩組各階段驚恐發(fā)作次數(shù)與治療前比較呈下降趨勢(shì)，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)越少。在治療各時(shí)間段，兩組間發(fā)作次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前及治療中各階段驚恐發(fā)作次數(shù)比較次)

2.5 不良反應(yīng)比較 治療結(jié)束時(shí)，研究組和對(duì)照組TESS評(píng)分分別為(2.78±1.03)和(4.07±2.89)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組有11例(34.4%)發(fā)生不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)有口干、乏力、失眠、便秘、頭暈和惡心；對(duì)照組有19例(59.4%)，其不良反應(yīng)有口干、乏力、失眠、便秘、頭暈、排尿困難、ECG異常、惡心、視物模糊，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在口干、乏力、便秘、排尿困難、視物模糊及心電圖異常等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組驚恐發(fā)作次數(shù)及PASS和HAMA評(píng)分與治療前比較均呈下降趨勢(shì)(P<0.01)；兩組間各治療時(shí)間段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，表明艾司西酞普蘭與氯丙咪嗪治療驚恐障礙療效相當(dāng)。本研究中艾司西酞普蘭有效率為87.5%，氯丙咪嗪有效率為81.3%，與饒世雄等[5]報(bào)道的基本一致。艾司西酞普蘭治療驚恐障礙的機(jī)理目前尚不明確，可能與其在抑制5-HT再攝取的同時(shí)，與5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合有關(guān)，故能快速抗抑郁和焦慮，對(duì)驚恐障礙也有效[10]。

本研究中，氯丙咪嗪組不良反應(yīng)發(fā)生率高于艾司西酞普蘭組(P<0.05)，可能與氯丙咪嗪的外周和中樞抗膽堿能作用有關(guān)；或與艾司西酞普蘭外消旋體中的S-異構(gòu)體結(jié)構(gòu)及對(duì)去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)再攝取作用微弱有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，艾司西酞普蘭治療驚恐障礙療效與氯丙咪嗪相當(dāng)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于氯丙咪嗪。由于本研究觀察的病例數(shù)較少，研究時(shí)間短，其長(zhǎng)期療效和安全性有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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