趙育芳　劉利平　楊婧等

[摘要] 目的 探討超聲在膽囊息肉樣病變良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的40例膽囊息肉樣病變患者的影像圖進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 惡性組患者病變形態(tài)不規(guī)則、基底寬、局部膽囊壁不連續(xù)、多伴有結(jié)石，與良性組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；超聲診斷膽囊惡性病變的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為73.33%（11/15）、72.00%（18/25）、72.50%（29/40）。 結(jié)論 超聲檢查在膽囊息肉樣病變的良惡性鑒別診斷中有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 膽囊息肉樣病變；超聲檢查；鑒別診斷

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（b）-0101-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant polypoid lesions of gallbladder. Methods ultrasound imaging obtained from 40 cases with polypoid lesions of gallbladder were retrospectively analyzed in comparison with pathological diagnosis. Results There were significant differences between benign and malignant gallbladder diseases in the aspect of pathological changes irregularly，wide basilar part，local discontinuous gallbladder wall，cholecystolithiasis（P<0.05）.the sensitivity，diagnostic specificity and accuracy of malignant gallbladder diseases was 73.33%（11/15），72.00%（18/25） and 72.50%（29/40） respectively. Conclusion ultrasonography has an important application value in the differential diagnosis of benign and malignant polypoid lesions of gallbladder.

[Key words] Polypoid lesions of gallbladder；Ultrasonography；Differential diagnosis

膽囊息肉樣病變是指來(lái)源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變。臨床上常包括膽囊息肉、膽囊腺肌增生癥、膽囊腺瘤以及膽囊癌等。膽囊癌的惡性程度較高，預(yù)后極差，5年生存率<5%，若能早期發(fā)現(xiàn)并早期手術(shù)治療，5年生存率可達(dá)82.6%～100%[1-2]。超聲檢查作為膽囊疾病的首選影像學(xué)檢查方法，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察膽囊病變的部位、大小和形態(tài)等，對(duì)膽囊息肉樣變的早期發(fā)現(xiàn)以及鑒別診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)本院行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的40例膽囊息肉樣病變患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2012年8月～2013年10月經(jīng)超聲檢查診斷為膽囊息肉樣病變并經(jīng)手術(shù)病理檢查的40例患者，男10例，女30例，年齡25～78歲。臨床癥狀：右上腹疼痛3例，結(jié)石伴低燒1例，體重減輕10余斤1例，自覺右上腹不適4例，余患者無(wú)明顯癥狀，由體檢或因其他疾病術(shù)前常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

使用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭C1-5，患者禁食8 h后早晨空腹檢查，檢查時(shí)取仰臥位及左側(cè)臥位，行右季肋部縱切掃查和右肋間斜切，多方位多切面觀察，清晰顯示膽囊腔內(nèi)的病灶，觀察其大小、形態(tài)、數(shù)目、位置、基底、局部囊壁連續(xù)性等，并觀察其內(nèi)部血流情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理組織學(xué)檢查結(jié)果

膽囊息肉15例，女性12例（80%），平均年齡（46.4±13.9）歲。膽囊腺肌增生癥7例，女性5例（71%），平均年齡（54.0±19.1）歲。膽囊腺瘤3例，女性3例（100%），平均年齡（46.7±18.8）歲。膽囊癌15例，女性10例（67%），平均年齡（61.9±10.4）歲。

2.2 膽囊良性與惡性息肉樣病變影像圖特征的比較

良性組包括膽囊息肉、腺肌增生癥、腺瘤，惡性組為膽囊癌。惡性組病灶最大徑[（3.97±1.54）cm]較良性組[（1.37±0.43）cm]長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。惡性組患者在病變形態(tài)不規(guī)則、基底寬、局部膽囊壁不連續(xù)、伴有結(jié)石等方面與良性組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 膽囊良性

3 討論

膽囊息肉樣病變病理上可分為：①腫瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他較少見的有脂肪瘤、血管瘤等；②非腫瘤性息肉，包括膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生以及少見的腺瘤樣增生、黃色肉芽腫等[3-4]。目前文獻(xiàn)尚未有關(guān)于膽固醇性息肉惡變的記載，膽囊腺瘤目前已被公認(rèn)為是一種癌前病變，發(fā)病率雖低（0.2%～0.5%）[5]，但其癌變的概率較高，據(jù)報(bào)道其癌變率可高達(dá)19.3%～58.8%[6]。以往認(rèn)為膽囊腺肌增生癥是一種非炎癥亦非腫瘤性的良性病變，但近年研究表明該病有潛在惡性變可能[7]。膽囊息肉樣病變臨床表現(xiàn)多不典型，尤其早期多無(wú)癥狀，或僅有一些非特異癥狀，如上腹不適，消化不良等，其診斷主要依靠常規(guī)超聲體檢發(fā)現(xiàn)。由于膽囊內(nèi)膽汁與膽囊壁以及外周疏松結(jié)締組織、肝臟間的聲阻抗差形成了良好的聲學(xué)界面，為超聲探測(cè)膽囊提供了良好的聲學(xué)條件[8]，加之超聲診斷靈敏度高，可顯示數(shù)毫米大小的病變，有研究顯示超聲檢查對(duì)于直徑<5 mm的膽囊息肉樣病變靈敏度要高于增強(qiáng)CT檢查[9]，對(duì)指導(dǎo)臨床隨診、治療有積極的意義。

超聲檢查能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地觀察膽囊息肉樣病變的大小、形態(tài)、基底及局部膽囊壁的結(jié)構(gòu)等，為病變良惡性的鑒別診斷提供重要的指導(dǎo)。①病變的大小：Terzi等[10]研究發(fā)現(xiàn)良性息肉大多<5 mm，<5 mm的膽囊息肉樣病變多為膽固醇性息肉、腺肌瘤樣病變和炎性息肉，膽囊癌的可能性較小。Csendes等[11]認(rèn)為<10 mm的膽囊息肉樣病變不發(fā)生癌變。本組15例膽囊息肉相對(duì)較大（最小0.79 cm，最大2.2 cm），因?yàn)楫?dāng)息肉較小時(shí)，臨床多選擇定期隨訪觀察，而單發(fā)息肉>1 cm時(shí)才為手術(shù)的指征。本組通過(guò)分析良惡性病變的最大徑，得出良性組病變最大徑平均為（1.37±0.43）cm，惡性組病變最大徑平均為（3.97±1.54）cm，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②病變的形態(tài)：本組病例惡性病變的形態(tài)多不規(guī)則（93.33%），呈菜花狀或不規(guī)則腫塊，病變表面不光整；良性病變的形態(tài)多規(guī)則（84.00%），呈乳頭狀，桑葚狀或膽囊壁呈類圓形的局限性增厚，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③病變的基底部：惡性病變基底部較寬，本組15例膽囊癌均呈寬基底，而良性病變基底部較窄（68.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④病變處膽囊壁情況：惡性病變多侵潤(rùn)膽囊壁，使局部膽囊壁增厚，連續(xù)性中斷且與病灶分界不清。本組膽囊癌局部囊壁連續(xù)性中斷與病灶分界不清（93.33%），而良性病變膽囊壁多連續(xù)完整且分界清晰（92.00%），兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤病變伴結(jié)石：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽囊結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)囊壁黏膜的炎性刺激有關(guān)，本組膽囊癌伴結(jié)石占66.67%（10/15），良性組占16.00%（4/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑥血流顯示情況：病理學(xué)證實(shí)膽囊癌為富血供，林展輝等[12]報(bào)道32例膽囊癌中有81.21%可探及豐富血流信號(hào)，其中17例實(shí)塊型（70.58%）可探及豐富血流信號(hào)。本組惡性組有66.67%的患者可及血流信號(hào)，其中實(shí)塊型[80.00%（8/10）]可及明顯血流信號(hào)，蕈傘型[40.00%（2/5）]可及血流信號(hào)。良性組24.00%（6/25）可及星點(diǎn)狀或細(xì)條樣血流信號(hào)。但從惡性組中可以看出，當(dāng)病變較小時(shí)（蕈傘型）血流顯示率并不高，這可能是由于彩色多普勒對(duì)微小血管的敏感性不高所致。⑦發(fā)病年齡：膽囊癌是膽道系統(tǒng)中常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病年齡大多>50歲[13]。本組惡性病變平均年齡為（61.9±10.4）歲，良性病變平均年齡為（48.6±15.7）歲。

本組超聲診斷與病理診斷比較后發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)膽囊惡性病變的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為73.33%（11/15）、72.00%（18/25）、72.50%（29/40）。分析其主要原因，可能有以下3點(diǎn)：①當(dāng)膽泥黏稠不因重力作用而移動(dòng)時(shí)與腫瘤鑒別十分困難，當(dāng)膽囊結(jié)石或膽囊內(nèi)膽泥沉積合并膽囊癌時(shí)，也較難鑒別；②大小形態(tài)相近的膽囊息肉、腺瘤以及體積較小的膽囊癌較難鑒別，Anjaneyulu等[14]研究顯示，雖然超聲檢查早期確診膽囊癌的準(zhǔn)確度較高，但也僅有60%左右，而首先考慮的有關(guān)因素就是癌腫體積過(guò)小，容易出現(xiàn)漏診或者誤診；③胃腸氣體干擾、膽囊萎縮、膽汁透聲較差等，使膽囊結(jié)構(gòu)不容易顯示清晰，因而較容易引起漏診[14-15]。

綜上所述，對(duì)膽囊息肉樣病變的診斷及鑒別診斷，應(yīng)綜合考慮病變的大小、形態(tài)、數(shù)目、基底部、局部膽囊壁情況、血流顯像情況以及臨床資料，定期復(fù)查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，才能作出正確診斷。并且隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影以及三維超聲造影的應(yīng)用，能夠顯示病變的血流灌注特征，為膽囊息肉樣病變的診斷及鑒別診斷提供重要的影像學(xué)價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

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[16] 陳秀嬋，楊宇勤.113例膽囊息肉樣病變臨床病理分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（30）：94-95.

（收稿日期：2014-03-06 本文編輯：袁 成）

超聲檢查能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地觀察膽囊息肉樣病變的大小、形態(tài)、基底及局部膽囊壁的結(jié)構(gòu)等，為病變良惡性的鑒別診斷提供重要的指導(dǎo)。①病變的大?。篢erzi等[10]研究發(fā)現(xiàn)良性息肉大多<5 mm，<5 mm的膽囊息肉樣病變多為膽固醇性息肉、腺肌瘤樣病變和炎性息肉，膽囊癌的可能性較小。Csendes等[11]認(rèn)為<10 mm的膽囊息肉樣病變不發(fā)生癌變。本組15例膽囊息肉相對(duì)較大（最小0.79 cm，最大2.2 cm），因?yàn)楫?dāng)息肉較小時(shí)，臨床多選擇定期隨訪觀察，而單發(fā)息肉>1 cm時(shí)才為手術(shù)的指征。本組通過(guò)分析良惡性病變的最大徑，得出良性組病變最大徑平均為（1.37±0.43）cm，惡性組病變最大徑平均為（3.97±1.54）cm，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②病變的形態(tài)：本組病例惡性病變的形態(tài)多不規(guī)則（93.33%），呈菜花狀或不規(guī)則腫塊，病變表面不光整；良性病變的形態(tài)多規(guī)則（84.00%），呈乳頭狀，桑葚狀或膽囊壁呈類圓形的局限性增厚，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③病變的基底部：惡性病變基底部較寬，本組15例膽囊癌均呈寬基底，而良性病變基底部較窄（68.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④病變處膽囊壁情況：惡性病變多侵潤(rùn)膽囊壁，使局部膽囊壁增厚，連續(xù)性中斷且與病灶分界不清。本組膽囊癌局部囊壁連續(xù)性中斷與病灶分界不清（93.33%），而良性病變膽囊壁多連續(xù)完整且分界清晰（92.00%），兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤病變伴結(jié)石：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽囊結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)囊壁黏膜的炎性刺激有關(guān)，本組膽囊癌伴結(jié)石占66.67%（10/15），良性組占16.00%（4/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑥血流顯示情況：病理學(xué)證實(shí)膽囊癌為富血供，林展輝等[12]報(bào)道32例膽囊癌中有81.21%可探及豐富血流信號(hào)，其中17例實(shí)塊型（70.58%）可探及豐富血流信號(hào)。本組惡性組有66.67%的患者可及血流信號(hào)，其中實(shí)塊型[80.00%（8/10）]可及明顯血流信號(hào)，蕈傘型[40.00%（2/5）]可及血流信號(hào)。良性組24.00%（6/25）可及星點(diǎn)狀或細(xì)條樣血流信號(hào)。但從惡性組中可以看出，當(dāng)病變較小時(shí)（蕈傘型）血流顯示率并不高，這可能是由于彩色多普勒對(duì)微小血管的敏感性不高所致。⑦發(fā)病年齡：膽囊癌是膽道系統(tǒng)中常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病年齡大多>50歲[13]。本組惡性病變平均年齡為（61.9±10.4）歲，良性病變平均年齡為（48.6±15.7）歲。

本組超聲診斷與病理診斷比較后發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)膽囊惡性病變的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為73.33%（11/15）、72.00%（18/25）、72.50%（29/40）。分析其主要原因，可能有以下3點(diǎn)：①當(dāng)膽泥黏稠不因重力作用而移動(dòng)時(shí)與腫瘤鑒別十分困難，當(dāng)膽囊結(jié)石或膽囊內(nèi)膽泥沉積合并膽囊癌時(shí)，也較難鑒別；②大小形態(tài)相近的膽囊息肉、腺瘤以及體積較小的膽囊癌較難鑒別，Anjaneyulu等[14]研究顯示，雖然超聲檢查早期確診膽囊癌的準(zhǔn)確度較高，但也僅有60%左右，而首先考慮的有關(guān)因素就是癌腫體積過(guò)小，容易出現(xiàn)漏診或者誤診；③胃腸氣體干擾、膽囊萎縮、膽汁透聲較差等，使膽囊結(jié)構(gòu)不容易顯示清晰，因而較容易引起漏診[14-15]。

綜上所述，對(duì)膽囊息肉樣病變的診斷及鑒別診斷，應(yīng)綜合考慮病變的大小、形態(tài)、數(shù)目、基底部、局部膽囊壁情況、血流顯像情況以及臨床資料，定期復(fù)查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，才能作出正確診斷。并且隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影以及三維超聲造影的應(yīng)用，能夠顯示病變的血流灌注特征，為膽囊息肉樣病變的診斷及鑒別診斷提供重要的影像學(xué)價(jià)值。

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[12] 林展輝，林禮務(wù)，高上達(dá)，等.彩色多普勒超聲在團(tuán)塊型膽囊癌與肝細(xì)胞癌鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（7）：1055-1057.

[13] 陳宗靜，施紅旗，宋其同，等.膽囊癌的臨床診治分析[J].中華腫瘤雜志，2011，33（6）：475-476.

[14] Anjaneyulu V，Shankar-Swarnalatha G，Rao SC.Carcinoid tumor of the gallbladder[J].Ann Diagn Pathal，2007，11（2）：113-116.

[15] 劉健烽.超聲檢查對(duì)膽囊息肉樣病變的臨床診斷價(jià)值分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（4）：853-854.

[16] 陳秀嬋，楊宇勤.113例膽囊息肉樣病變臨床病理分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（30）：94-95.

（收稿日期：2014-03-06 本文編輯：袁 成）

超聲檢查能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地觀察膽囊息肉樣病變的大小、形態(tài)、基底及局部膽囊壁的結(jié)構(gòu)等，為病變良惡性的鑒別診斷提供重要的指導(dǎo)。①病變的大?。篢erzi等[10]研究發(fā)現(xiàn)良性息肉大多<5 mm，<5 mm的膽囊息肉樣病變多為膽固醇性息肉、腺肌瘤樣病變和炎性息肉，膽囊癌的可能性較小。Csendes等[11]認(rèn)為<10 mm的膽囊息肉樣病變不發(fā)生癌變。本組15例膽囊息肉相對(duì)較大（最小0.79 cm，最大2.2 cm），因?yàn)楫?dāng)息肉較小時(shí)，臨床多選擇定期隨訪觀察，而單發(fā)息肉>1 cm時(shí)才為手術(shù)的指征。本組通過(guò)分析良惡性病變的最大徑，得出良性組病變最大徑平均為（1.37±0.43）cm，惡性組病變最大徑平均為（3.97±1.54）cm，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②病變的形態(tài)：本組病例惡性病變的形態(tài)多不規(guī)則（93.33%），呈菜花狀或不規(guī)則腫塊，病變表面不光整；良性病變的形態(tài)多規(guī)則（84.00%），呈乳頭狀，桑葚狀或膽囊壁呈類圓形的局限性增厚，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③病變的基底部：惡性病變基底部較寬，本組15例膽囊癌均呈寬基底，而良性病變基底部較窄（68.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④病變處膽囊壁情況：惡性病變多侵潤(rùn)膽囊壁，使局部膽囊壁增厚，連續(xù)性中斷且與病灶分界不清。本組膽囊癌局部囊壁連續(xù)性中斷與病灶分界不清（93.33%），而良性病變膽囊壁多連續(xù)完整且分界清晰（92.00%），兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤病變伴結(jié)石：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽囊結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)囊壁黏膜的炎性刺激有關(guān)，本組膽囊癌伴結(jié)石占66.67%（10/15），良性組占16.00%（4/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑥血流顯示情況：病理學(xué)證實(shí)膽囊癌為富血供，林展輝等[12]報(bào)道32例膽囊癌中有81.21%可探及豐富血流信號(hào)，其中17例實(shí)塊型（70.58%）可探及豐富血流信號(hào)。本組惡性組有66.67%的患者可及血流信號(hào)，其中實(shí)塊型[80.00%（8/10）]可及明顯血流信號(hào)，蕈傘型[40.00%（2/5）]可及血流信號(hào)。良性組24.00%（6/25）可及星點(diǎn)狀或細(xì)條樣血流信號(hào)。但從惡性組中可以看出，當(dāng)病變較小時(shí)（蕈傘型）血流顯示率并不高，這可能是由于彩色多普勒對(duì)微小血管的敏感性不高所致。⑦發(fā)病年齡：膽囊癌是膽道系統(tǒng)中常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病年齡大多>50歲[13]。本組惡性病變平均年齡為（61.9±10.4）歲，良性病變平均年齡為（48.6±15.7）歲。

本組超聲診斷與病理診斷比較后發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)膽囊惡性病變的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為73.33%（11/15）、72.00%（18/25）、72.50%（29/40）。分析其主要原因，可能有以下3點(diǎn)：①當(dāng)膽泥黏稠不因重力作用而移動(dòng)時(shí)與腫瘤鑒別十分困難，當(dāng)膽囊結(jié)石或膽囊內(nèi)膽泥沉積合并膽囊癌時(shí)，也較難鑒別；②大小形態(tài)相近的膽囊息肉、腺瘤以及體積較小的膽囊癌較難鑒別，Anjaneyulu等[14]研究顯示，雖然超聲檢查早期確診膽囊癌的準(zhǔn)確度較高，但也僅有60%左右，而首先考慮的有關(guān)因素就是癌腫體積過(guò)小，容易出現(xiàn)漏診或者誤診；③胃腸氣體干擾、膽囊萎縮、膽汁透聲較差等，使膽囊結(jié)構(gòu)不容易顯示清晰，因而較容易引起漏診[14-15]。

綜上所述，對(duì)膽囊息肉樣病變的診斷及鑒別診斷，應(yīng)綜合考慮病變的大小、形態(tài)、數(shù)目、基底部、局部膽囊壁情況、血流顯像情況以及臨床資料，定期復(fù)查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，才能作出正確診斷。并且隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影以及三維超聲造影的應(yīng)用，能夠顯示病變的血流灌注特征，為膽囊息肉樣病變的診斷及鑒別診斷提供重要的影像學(xué)價(jià)值。

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（收稿日期：2014-03-06 本文編輯：袁 成）