紀(jì)丹妮,陳 萃,年桂紅,陸麗華

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外四科,上海200438)

電話隨訪在原發(fā)性肝癌術(shù)后患者出院康復(fù)期間的應(yīng)用

紀(jì)丹妮,陳 萃,年桂紅,陸麗華

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外四科,上海200438)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)為全球第5大常見惡性腫瘤,每年約有50萬肝癌新發(fā)患者[1],目前手術(shù)治療仍是患者獲得根治的主要手段[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展及“快速康復(fù)外科”理念的興起,大部分肝癌患者在術(shù)后7～9 d即可出院,術(shù)后康復(fù)大部分時間在院外進(jìn)行。因此,患者及其家屬對肝癌術(shù)后自我照護(hù)等相關(guān)健康知識需求強(qiáng)烈。電話隨訪是一種開放式、延伸式的護(hù)理服務(wù)形式[3],第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外四科于2011年1月至2013年5月對肝癌術(shù)后患者出院1個月及3個月進(jìn)行了電話隨訪,并對其進(jìn)行延伸式健康教育,現(xiàn)介紹如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2011年1月至2013年5月第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外四科術(shù)后出院的患者823例為研究對象。其中男662例、女161例;年齡17～78歲,平均(51.28± 9.53)歲。所有患者及家屬均知悉本研究目的,并自愿參與本研究。

1.2 方法 在患者術(shù)后出院1個月及3個月時,對其進(jìn)行電話隨訪延伸服務(wù)。隨訪內(nèi)容主要包括: (1)食欲狀況;(2)睡眠狀況;(3)切口愈合狀況;(4)生活自理狀況;(5)情緒狀況;(6)用藥情況;(7)現(xiàn)在身體有何不適;(8)是否知道復(fù)查時間及相關(guān)內(nèi)容; (9)有何意見和建議;(10)回訪電話號碼。隨訪護(hù)士要求職稱為護(hù)師,工作5年以上,具備豐富的肝膽專科知識、責(zé)任心強(qiáng)、具有較好的溝通能力及良好的職業(yè)道德。針對患者出院后的恢復(fù)情況進(jìn)行仔細(xì)詢問并一一解答,同時做好相應(yīng)的記錄。隨訪護(hù)士根據(jù)第一次隨訪時發(fā)現(xiàn)的問題,適時進(jìn)行健康宣教,待第二次時,護(hù)士要注意詢問問題的解決情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,計量資料以ˉx±s表示,計數(shù)資料以百分比表示,并采用描述性統(tǒng)計及χ2檢驗,以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩次隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn),第一次隨訪時出現(xiàn)的問題較多,主要有食欲下降、切口疼痛、切口愈合不良、睡眠質(zhì)量差、治療依從性差、生活依賴、心理問題等;第二次隨訪時上述問題得到改善,與第一次隨訪比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01,表1)。

表1 兩次隨訪結(jié)果的比較[N＝823,n(%)]

3 討論

3.1 電話隨訪時患者存在問題的分析 肝癌術(shù)后患者出院1個月電話隨訪結(jié)果顯示,患者常面臨以下一種或幾種不適癥狀及問題,如食欲下降、切口疼痛、切口愈合不良、睡眠質(zhì)量差、治療依從性差、生活依賴、心理問題等。

3.1.1 食欲下降 我國肝癌患者絕大多數(shù)(85%以上)為肝炎后肝硬化。肝組織受損時,胃腸道是受影響最早且最嚴(yán)重的肝外器官?；颊叱３霈F(xiàn)胃緊張度減弱,胃酸分泌減少,胰腺腺體萎縮,對脂肪、蛋白質(zhì)的消化率降低,導(dǎo)致不同程度的食欲下降、早飽、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等消化不良癥狀[4]。食欲下降又使患者對營養(yǎng)物質(zhì)攝入和吸收減少,影響肝功能及營養(yǎng)狀況的恢復(fù),導(dǎo)致惡性循環(huán)。而患者服用抗乙型肝炎病毒藥、抗腫瘤藥等,使出現(xiàn)食欲下降的概率還會有所升高。本組中48.60%的患者食欲下降。

3.1.2 切口疼痛/愈合不良 肝癌術(shù)后患者出院1個月時還存在切口疼痛和/或愈合不良問題。經(jīng)統(tǒng)計,41.80%的患者存在腹脹伴切口疼痛,多數(shù)為肋緣下切口的患者;9.84%的患者存在切口愈合不良,多為老年、營養(yǎng)不良或肥胖患者。疼痛是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的心理和生理反應(yīng)。疼痛常導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,負(fù)性情緒又可增加疼痛敏感性。持續(xù)疼痛不僅影響患者的休息,同時還影響著機(jī)體各種功能的恢復(fù),與疾病的轉(zhuǎn)歸有著非常密切的關(guān)系[5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn),腹部手術(shù)患者疼痛明顯,其原因主要與患者對鎮(zhèn)痛認(rèn)識存在誤區(qū)有關(guān),如害怕鎮(zhèn)痛藥成癮、影響切口愈合等。另外,老年、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖等患者術(shù)后易發(fā)生切口愈合延遲、切口裂開、切口感染等情況。

3.1.3 睡眠質(zhì)量差 本組22.84%的患者睡眠質(zhì)量差。肝癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量差的主要原因可能有以下幾個方面:(1)手術(shù)和化療等治療給患者帶來的生理上的不適,如惡心、嘔吐、疼痛;(2)絕大多數(shù)患者在治療和康復(fù)期間以靜養(yǎng)為主,部分患者還有日間睡眠時間增加的現(xiàn)象。(3)肝癌疾病給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力,加上術(shù)后因臥床、疼痛、藥物的使用等原因,患者常出現(xiàn)負(fù)面情緒,導(dǎo)致心理問題。有研究[7]指出,睡眠質(zhì)量差導(dǎo)致患者免疫力下降、內(nèi)分泌紊亂,增加感染機(jī)會。

3.1.4 治療依從性差 治療依從性是指患者服藥、飲食、生活方式改變等行為與醫(yī)學(xué)建議或健康教育一致的程度?；颊叱鲈阂院?隨著時間推延、病情變化,其依從性降低[8]。另外,部分肝癌患者家屬為了不增加患者心理負(fù)擔(dān),而隱瞞病情;患者在不了解病情的情況下,誤認(rèn)為手術(shù)后就沒有太多問題,出院即等于康復(fù)。本調(diào)查中29.64%患者不能按醫(yī)囑服藥, 36.82%的患者不知道定時復(fù)查。

3.1.5 生活依賴 部分肝癌患者由于長期患病、手術(shù)打擊和家屬的過度照護(hù),產(chǎn)生生活依賴,不能正?；貧w家庭和社會。本組79.95%的患者存在生活依賴?；颊呒覍匍L期照護(hù)患者需大量的精力、體力消耗,部分患者的家屬長期經(jīng)歷著超負(fù)荷照護(hù)的感受?；颊吲c家屬雙方的生活質(zhì)量都受到嚴(yán)重影響。

3.1.6 心理問題 肝癌患者往往存在較多的心理、社會問題,分析其原因主要有以下幾個方面:(1)肝癌患者此前大多有慢性肝炎病史,長期的疾病困擾導(dǎo)致患者抑郁、焦慮癥狀明顯。(2)手術(shù)后生活質(zhì)量下降,如長期食欲不佳、腹脹、切口疼痛等。(3)由于擔(dān)心傳染給親屬、朋友,導(dǎo)致患者日?；顒邮芟?孤獨感和被拋棄感明顯。(4)家庭負(fù)擔(dān)增加,患者產(chǎn)生內(nèi)疚和負(fù)罪感。(5)疾病變化快,術(shù)后復(fù)發(fā)率、病死率高[9]。本組85.66%的患者存在著各種心理問題。

3.2 對策

3.2.1 飲食指導(dǎo) 目前臨床治療中提倡采用護(hù)肝同時調(diào)整胃腸功能的綜合療法,該法能有效打破惡性循環(huán),提高患者生活質(zhì)量[9]。護(hù)士指導(dǎo)患者以清淡、易消化的食物為主,不宜暴飲暴食,盡量減少不必要的額外食品。進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素類食物,糖類食物攝取要適量。對嚴(yán)重肝硬化的患者控制高蛋白飲食,以防肝性腦病的發(fā)生。對腹脹、食欲不振患者建議服多酶片、酵母片、薄荷水等,以改善食欲,或飯前30 min服用胃動力藥多潘立酮來減輕腹脹。除絕對禁煙、酒外,還要禁用對肝臟有損害作用的藥物,如巴比妥、阿司匹林等。另外,建議患者可咨詢中醫(yī),中醫(yī)藥治療在調(diào)整胃腸功能方面有其獨特的優(yōu)勢,中藥組方的靈活性,有利于疏肝養(yǎng)胃。

3.2.2 睡眠指導(dǎo) 肝癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量差,隨訪護(hù)士對此類患者進(jìn)行指導(dǎo),如縮短午睡時間,最好為1 h左右;用綠茶的茶葉渣做枕頭有助睡眠;晚餐不食過飽,不食含咖啡因食物,不飲含咖啡因的飲料;睡前喝一杯熱牛奶、泡腳15～20 min、聽輕音樂等,使患者全身肌肉放松,促進(jìn)神經(jīng)活動朝著有利于睡眠方向轉(zhuǎn)化,促使警醒水平下降,誘使睡眠,從而有利于維持心理狀態(tài)穩(wěn)定、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

3.2.3 切口護(hù)理 隨訪護(hù)士針對切口疼痛問題進(jìn)行評估,以確認(rèn)患者疼痛程度,指導(dǎo)患者樹立控制疼痛的觀念,指導(dǎo)患者采取分散注意力的措施,如聽音樂,散步等。對于切口疼痛難以忍受的患者,建議與主治醫(yī)生溝通,在排除其他原因外,遵醫(yī)囑給予強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥,如芬太尼透皮貼劑外貼以緩解疼痛。對切口愈合不良的患者,指導(dǎo)切口護(hù)理的注意事項,如延長腹帶加壓包扎時間、注意保護(hù)切口、到醫(yī)院為切口換藥、保持清潔預(yù)防感染等。

3.2.4 加強(qiáng)社會支持 對患者治療依從性影響最大的因素為健康信念[10]。護(hù)士通過電話隨訪可對患者及家屬加強(qiáng)引導(dǎo),幫助患者樹立正確的健康信念,加強(qiáng)社會支持度。社會和家庭的支持鼓勵是肝癌患者克服術(shù)后治療依從性差的有效資源,可以為患者提供良好的經(jīng)濟(jì)支撐和情感支持,幫助患者克服因長期疾病折磨而產(chǎn)生依從性差的懈怠情緒,對提高患者遵醫(yī)行為有著積極的作用[11]。電話隨訪對患者既是督促,也是對良好遵醫(yī)所獲得效果的正向反饋,能進(jìn)一步提高患者遵醫(yī)依從性,如規(guī)范服藥、定時來院復(fù)查等,有利于防治疾病復(fù)發(fā),滿足了患者健康需求。

3.2.5 鼓勵自我護(hù)理 當(dāng)患者有能力滿足治療性需要,但需要一些指導(dǎo)時,護(hù)理人員應(yīng)使用支持教育系統(tǒng)來滿足患者的需要。對于病情穩(wěn)定、有能力滿足治療性自理的患者,護(hù)士可通過電話隨訪提供治療康復(fù)有關(guān)信息,運(yùn)用部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng),通過健康教育講解家庭護(hù)理的內(nèi)容,使患者掌握自我護(hù)理的技巧,充分調(diào)動患者的積極性,使患者從被動接受治療轉(zhuǎn)為主動參與護(hù)理,更好地恢復(fù)生活自理能力,使其回歸家庭和社會;同時可減輕家屬的照護(hù)負(fù)擔(dān),提高雙方的生活質(zhì)量。

3.2.6 心理護(hù)理 電話隨訪加強(qiáng)護(hù)士與患者的交流溝通,使患者感受到被關(guān)心,能幫助患者克服不良情緒。護(hù)理人員不能忽視對臨終及已故患者家屬的照護(hù)和慰藉及悲痛的疏導(dǎo),有的家屬會產(chǎn)生維持?jǐn)?shù)年的病態(tài)悲傷,從而引起疾病和精神癥狀。

3.2.7 隨訪管理 隨訪的建立和順利實施需要科學(xué)的隨訪體制加以規(guī)范。我科在長期實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗,逐步加強(qiáng)規(guī)范管理。由于我院收治全國各地甚至海外的肝癌患者,部分患者因路途遙遠(yuǎn)不能定期復(fù)診、及時治療。通過隨訪的良好溝通,建議患者可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢后郵寄檢查報告至我科復(fù)診,保證患者得到及時診療,也方便患者。另外,我科在患者出院時加強(qiáng)宣教,告知患者我們將在何時及由哪名護(hù)士進(jìn)行電話隨訪,以防社會上不法之徒的電話欺騙。

4 小結(jié)

滿足患者出院后的健康需求,體現(xiàn)人性化服務(wù)。我科隨訪護(hù)士堅持做好“四多”,即多問候、多告知、多解釋、多囑咐。對患者的反饋信息進(jìn)行分析,對飲食、睡眠、自我護(hù)理、傷口保護(hù)等方面加強(qiáng)宣教,鞏固護(hù)患關(guān)系,提高了出院患者的自我護(hù)理和家庭護(hù)理能力。同時,對患者提出的寶貴意見給予采納,并及時做出整改措施。但電話隨訪仍存在一些不足之處,如患者出院時留下的電話號碼不正確、手機(jī)停機(jī);由于工作節(jié)奏快,護(hù)士工作較忙碌而導(dǎo)致出院宣教不到位等原因造成失訪問題嚴(yán)重。因此,要加強(qiáng)患者出院健康指導(dǎo)力度,留取正確的聯(lián)系方式,說明隨訪時間及隨訪目的,提高出院患者的信任度,以延續(xù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。同時,我們將進(jìn)一步探討隨訪管理體系的規(guī)范化建設(shè)及對隨訪電子化軟件的開發(fā)。

電話隨訪;健康教育;肝癌術(shù)后

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(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.13.021

R494

A

1008-9993(2014)13-0061-03

2013-12-27

2014-05-02

紀(jì)丹妮,本科,護(hù)士,主要從事臨床護(hù)理工作

陸麗華,E-mail:angel_200361＠163.com