楊冬慧

(茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000)

醫(yī)院感染控制涉及護理工作的諸多方面，護理人員在醫(yī)院感染控制的工作中擔當著重要角色，其工作質(zhì)量直接影響著醫(yī)院感染的發(fā)生率和管理成效，因此消毒隔離管理工作已成為預防醫(yī)院感染和護理質(zhì)量控制體系的重要組成部份。我院護理部自2011年建立和應用消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估體系，取得了較好的成效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 我院是一所大型綜合性醫(yī)院．擁有2300多個床位，護理人員1700多名，涉及護理工作的科室共80個。護理部設立護理持續(xù)質(zhì)量改進委員會，委員會主任由護理部主管護理質(zhì)量的護理部副主任擔任，副主任由質(zhì)量控制科長擔任。分設六個質(zhì)量控制小組，組長由科護長擔任，消毒隔離小組是其中之一，占質(zhì)量控制總分100分的20%。

1.2消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估體系的建立

1.2.1成立消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評價小組

逮屬于護理部質(zhì)量控制委員會管理。組長由受過感染控制?？婆嘤柕?名科護士長擔任，其他組成員由8名工作經(jīng)驗豐富、熟悉醫(yī)院感染控制相關知識、敢管敢說的護士長組成。其職責是：負責設置、完善消毒隔離工作評估內(nèi)容、制定質(zhì)量評分標準、執(zhí)行評估檢查、評定檢查結果。

1.2.2設立消毒隔離工作評估內(nèi)容和質(zhì)量評分標準

消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評價小組根椐國家和相關部門最新的醫(yī)院感染控制的法律法規(guī)，結合我院的實際工作需要，制定《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估表》，消毒隔離評估內(nèi)容分為l0個項目，滿分l00分。分別是：無菌物品柜的管理(25分)、護理人員的無菌操作要求(32分)、環(huán)境衛(wèi)生管理(12分)、冰箱管理(6分)、醫(yī)療廢物管理(5分)、氧氣濕化瓶的使用及處理(3分)、職業(yè)防護要求(5分)、輸液(血)反應管理(4分)、吸痰裝置管理(6分)、呼吸機管道處理(2分)。在每個項目類別上，再分別列出具體的細則要求，普通病區(qū)和特殊部門(如手術室、供應室和內(nèi)鏡室等)的細則要求有所有不同。每個細則根據(jù)權重附不同的分值．滿分為100分。普通病區(qū)共41條細則，特殊部門分別為38至42不等條數(shù)的細則。

1.2.3消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進的評價方法

1.2.3.1評價周期與消毒隔離質(zhì)量控制組的工作安排應用《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估表》，每季度檢查一次消毒隔離，將組員分為三個小組，每小組由3名人員組成。每半年相對固定。檢查前組長制訂計劃，根據(jù)上季度檢查中發(fā)現(xiàn)存在較多的問題作為本季的檢查重點，安排檢查任務時，檢查人員盡量回避所屬的科室。

1.2.3.2評估路徑和要求應用《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估表》對受檢科室進行全面、現(xiàn)場評估。病區(qū)評估的時間一般安排在上午進行?，F(xiàn)場查看為主，同時也會抽l名護士進行相關理論知識的提問。根據(jù)《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估表》中的評估內(nèi)容逐項檢查、打分。評估人員對評估中發(fā)現(xiàn)的問題，需現(xiàn)場反饋給護士長或當班護士。

1.2.3.3評估反饋分析每季度各科室《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估表》的結果，書寫消毒隔離質(zhì)控檢查報告，向護理部準確反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的存在問題，并提出解決方案。對消毒隔離質(zhì)控分數(shù)排名在后三位的科室．消毒隔離組要幫助該科室分析原因和制定具體的整改措施．并要在下一季度檢查時進行整改效果評價。在每季度全院護士長質(zhì)量分析會上，由小組長代表消毒隔離組匯報本季度的檢查情況，包括對亮點進行表揚，提出存在問題和解決問題的建議。

1.3評價指標 消毒隔離質(zhì)控分數(shù)，不良條目發(fā)生頻率。

1.4統(tǒng)計方法 應用SPSS16．0軟件包。計量正態(tài)資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，a=0．05。

2 結 果

2.12011年第1季度與2013年第4季度消毒隔離質(zhì)量分數(shù)比較(見表1，表2)

2011年第l季度與2013年第4季度比較，消毒隔離質(zhì)量分數(shù)無統(tǒng)計學差異。2011年消毒隔離質(zhì)量分數(shù)在95分以上的比例從2009年的60．5%提高到77．1%，提高了16．6%，說明消毒隔離質(zhì)量控制有改進和提高。

2.22011年第l和2季度與2013年第3和4季度消毒隔離質(zhì)量評估中不良條數(shù)發(fā)生頻次的構成比比較

2011年l和2季度檢查總條數(shù)為3690，發(fā)生不良條數(shù)358(占9．7%)；2013年3和4季度檢查總條數(shù)為3943，發(fā)生不良條數(shù)276(占7%)。2013年比2011年不良條數(shù)下降了2．7%，有統(tǒng)計學差異(χ2=18．274，P=0．000)。

2011年與2013年無菌操作所占的不良條數(shù)均排在第一位，發(fā)生率最高，分別是39．4%和38．4%。其次是環(huán)境衛(wèi)生和醫(yī)療廢物的不良條數(shù)發(fā)生率分別排在第2位和第3位。無菌柜的不良條目發(fā)生率從2011年的l5．6%下降到2011年的9．4%，下降了6.2%，有統(tǒng)計學差異(P=0．021)；冰箱的不良條目發(fā)生率從2009年的2．8%下降到2013年0%，下降了2．8%，有統(tǒng)計學差異(P=0．013)；但是職業(yè)防護的不良條目發(fā)生率從2009年的0．8%升高到2011年的15．2%，升高了14．4%，有統(tǒng)計學差異(P=-0.000)；其余條目無統(tǒng)計學差異(表3)。

表1 2011年l季度與2013年4季度消毒隔離質(zhì)量分數(shù)比較

表2 2011年1季度與2013年4季度消毒隔離質(zhì)量分數(shù)分布比較

表3 2011年1、2季度與2013年3、4季度消毒隔離不良條數(shù)發(fā)生頻次比較

3 討 論

3.1消毒隔離管理實施持續(xù)質(zhì)量改進的優(yōu)點和必要性 世界衛(wèi)生組織(WHO)提出有效控制醫(yī)院感染的關鍵措施是消毒、滅菌、無菌技術、隔離、合理使用抗生素、以及監(jiān)測和通過監(jiān)測進行效果評價，這些措施涉及護理工作的諸多方面，如何確保消毒隔離工作高品質(zhì)的持續(xù)發(fā)展。是護理管理的重要內(nèi)容。持續(xù)質(zhì)量改進是一種科學的管理方法，是在全面質(zhì)量管理的基礎上更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。運用持續(xù)質(zhì)量改進的方法對消毒隔離進行管理，可以系統(tǒng)、全面和客觀地評估消毒隔離工作情況，便于發(fā)現(xiàn)問題，使各科室針對評估結果中的不良條目，提出具體、可行的改進措施，下一季度再次評估時，比較有無改良，達到持續(xù)改進的目的。國內(nèi)有報道護理部與醫(yī)院感染管理科合作，對重點科室、部門進行定期或不定期的督查與考核，以保證醫(yī)院感染預防與控制的措施落到實處。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護士長或當事人．并對整改措施進行效果考評，同時納入護理質(zhì)量考核中。但已有的文獻報道中沒有形成消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估體系，也缺乏運用《消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估表》的相關研究。

3.2消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進的成效 2011年第1季度與2013年第4季度消毒隔離質(zhì)量控制的平均分均為96分．說明消毒隔離質(zhì)量標準內(nèi)容是可以做得到的，而且做得也不錯。2013年第4季比2011年第1季不良條數(shù)下降了2．7%，有統(tǒng)計學差異，而且2011年消毒隔離質(zhì)量分數(shù)在95分以上的比例從2011年的60．5%提高到77．1%．提高了16．6%(P=0.05)，說明消毒隔離質(zhì)量控制有改進和提高。

無菌柜的不良條目發(fā)生率從2011年的l5．6%下降到2013年的9．4%，下降了6．2%，有統(tǒng)計學差異(P=0．021)。無菌柜主要是用于儲存各類無菌物品，在大多數(shù)人員的潛意識里認為該處是最干凈的地方，因此而忽略了定期對該處進行衛(wèi)生清潔，而導致縫隙灰塵聚積較多，時間長便會長霉．因此對無菌柜等類放置潔凈物品的地方也需要進行定期的清潔。

冰箱的不良條目發(fā)生率從2011年的2．8%下降到2013年0%，下降了2．8%，有統(tǒng)計學差異(P=0．013)。冰箱內(nèi)主要是儲存不耐常溫的藥物、培養(yǎng)試管和暫時存放的病人血液或組織標本，容易出現(xiàn)藥品和培養(yǎng)試管過期情況．病人血液或組織標本直接放在冰霜內(nèi)會污染內(nèi)環(huán)境而引起交叉感染。上述二個問題經(jīng)消毒隔離組提出整改建議后，改進效果很好。

3.3消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進管理中遇到問題

3.3.1無菌操作和無菌技術需加強在職培訓無菌操作和無菌技術在2011和2013年發(fā)生的不良條數(shù)均占第一位，發(fā)生率最高。主要原因是該項目中的條目數(shù)最多，共12條，占總條目的30%。同時，這些條目主要是現(xiàn)場評估護理人員的實際操作情況。由于個別護理人員無菌意識淡薄。平時沒有養(yǎng)成一個良好的無菌觀念和感控意識．即便是在考核評估時也違返了規(guī)范的操作規(guī)程。也有個別護理人員認為工作繁忙，規(guī)范操作影響工作效率，所以忽視無菌觀念和無菌原則，違返無菌操作，如為病人進行各種操作前后不洗手或手未消毒、掰安瓿前無消毒、抽吸藥液污染注射器針栓等。改進措施：護士長應定期組織科室學習無菌技術、科內(nèi)加大力度進行考核和檢查，不定期抽查科室護士的無菌操作和平時的工作。對無菌意識薄弱者進行個別培訓和持續(xù)跟進。

3.3.2職業(yè)防護需求增加、但管理薄弱職業(yè)防護的不良條目發(fā)生率從2011年的0．8%升高到2011年的15．2%，升高了14．4%。主要原因是早期護理人員(包括負責檢查消毒隔離人員)職業(yè)防護意識不強，而且2011年時的防護用具種類和數(shù)量都較少，導致現(xiàn)評估時不夠細致，致使不良條數(shù)發(fā)生率偏低。隨著近年來防護意識的逐步增強、防護用具的種類、數(shù)量日益增多．成為評估工作中重點查看的內(nèi)容。但由于培訓不足．病區(qū)管理者與及普通護理人員的防護意識仍然欠缺，出現(xiàn)防護用具配備不齊全，護理人員在配制化療藥物時只是戴手套而沒有使用防護眼罩和圍裙等問題。改進措施：①創(chuàng)造條件、優(yōu)化管理，盡量將化療藥物交給藥物配置中心進行統(tǒng)一、集中配置；②職業(yè)防護管理規(guī)范化．各部門需按醫(yī)院同規(guī)定配備齊全的防護用具．并放置在取放方便的位置。加強麻醉廢氣排污設備的配制。③規(guī)范在職培訓：對員工加強宣傳和培訓教育，在科室和操作平臺等工作環(huán)境中張貼宣畫、以起宣教和警示作用。輸人化療藥物時遵守操作規(guī)程，熟練掌握藥物發(fā)生外濺后處理。

3.3.3環(huán)境衛(wèi)生管理重視不足2011年與2013年環(huán)境衛(wèi)生的不良條數(shù)發(fā)生率排在第2位。本研究通過分析環(huán)境衛(wèi)生不良條數(shù)，發(fā)現(xiàn)主要原因為：①清潔工人流動性大，工作責任心不強；②陪護和探視人員較多，給環(huán)墻衛(wèi)生的保持和管理帶來困難：③病區(qū)護士長對環(huán)境衛(wèi)生的管理意識較薄弱，認為清潔工作已外包給清潔公司，不屬于本職工作范圍內(nèi)，應由清潔公司主管來督導。針對以上因素，提出以下改進措施：①將環(huán)境衛(wèi)生的管理納入病區(qū)護士長的職責范圍。每日督查。②嚴格管理病區(qū)探視和陪護人員，由主管護理的副院長負責制定院規(guī)和指引，病區(qū)護士長嚴格執(zhí)行和監(jiān)控。③督促清潔公司認真執(zhí)行合同規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給清潔公司。

3.3.4醫(yī)療廢物缺乏規(guī)范管理醫(yī)療廢物管理的不良條數(shù)排在第3位。主要是出現(xiàn)生活垃圾、普通醫(yī)療垃圾和銳器放置的不規(guī)范，醫(yī)療廢物處理交換單填寫不符合要求。原因分析：個別工作人員對醫(yī)療廢物的分類放置意識不強，尤其是醫(yī)生，同時也有部分是病人將生活垃圾放入醫(yī)療廢物容器內(nèi)。改進措施：①放置各類垃圾的容器需有明顯標識，以提示垃圾需分類處理；②護士長或感染控制護士負責巡查和管理；③通過講座、培訓'和宣傳海報，宣教醫(yī)療廢物的收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作流程，加強對醫(yī)護人員、病人及其家屬的教育，提高的環(huán)境保護意識和自我保護意識。

通過建立和實施消毒隔離持續(xù)質(zhì)量改進評估體系，強化了各級護理人員對消毒隔離工作的質(zhì)控意識和管理意識，同時也進一步完善和提高了消毒隔離的管理體系．使消毒隔離工作質(zhì)量得到持續(xù)和穩(wěn)定的提升．值得推廣應用。

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