薛超 孫家強 侯曉燕 鮑永清 丁穎 孫敬武

研究表明，人工耳蝸植入對于極重度感音性聾患者的聽覺能力及言語能力有很大幫助[1]；植入人工耳蝸后，這些患者的交流能力、處理社交關系的能力及參與合作的能力均明顯提高[2]。影響人工耳蝸植入術后效果的因素相當復雜，但主要受植入時年齡和術后康復訓練時間長短兩個因素的影響[3]。超過最佳植入年齡甚至大齡語前聾患者行人工耳蝸植入后效果如何值得探討。因此，本研究擬通過對75例行人工耳蝸植入的語前聾青少年患者語言理解能力康復效果的研究，分析其術后言語能力的改善程度及影響康復效果的相關因素，探討大齡語前聾患者人工耳蝸植入的意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2006～2012年在安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科行單側(cè)人工耳蝸植入的75例先天性極重度感音神經(jīng)性聾青少年患者為研究對象，其中男44例，女31例，人工耳蝸植入時年齡7～18歲，平均10.99歲，曾經(jīng)佩戴助聽器患者48例(多數(shù)佩戴時間3～6個月，最長未超過1年，佩戴效果均為看話水平)，余27例無助聽器佩戴史。因兒童語言發(fā)展存在關鍵期，1～3歲最為旺盛，6歲以前為最佳時期，7～12歲大腦可塑性明顯減低，l2歲以后就逐漸接近成人[4]，據(jù)此，將75例患者分為A組：7歲≤年齡<12歲，36例，其中佩戴助聽器27例；B組：12～18歲，39例，佩戴助聽器21例。

1.2術前評估 75例術前行純音測聽，較好耳2、4 kHz聽力損失≥90 dB HL，耳聲發(fā)射雙側(cè)均未引出，聽性腦干反應閾較好耳≥95 dB nHL。術前行中耳乳突CT+耳蝸半規(guī)管重建，頭顱MRI+內(nèi)耳水成像，排除中耳、內(nèi)耳、腦白質(zhì)異常等疾病。疑有精神智力發(fā)育遲緩或有異常心理行為表現(xiàn)者，不納入本研究。

1.3術后康復效果及語言理解能力評估 75例常規(guī)植入人工耳蝸，術后1月開機調(diào)試，開機后統(tǒng)一至安徽省殘疾人康復中心行康復訓練，隨訪1年。于術前、術后3個月、6個月及1年，采用《聽力障礙兒童聽覺語言能力評估標準及方法》[5]中聽話識圖項對患者進行語言理解能力評估，測試工具是四組卡片及描述內(nèi)容的語句，其理解內(nèi)容依據(jù)難度分為四個等級，每個級別與正常兒童的語言年齡一致(分為1～4歲語言年齡)。測試在安靜的房間進行，本底噪聲≤45 dB A，測試人員與患者面對而坐，同時出示同級的4～5張卡片，并描述其中一張的內(nèi)容，如患者能指出則通過本級測試，不能指出則逐一描述其他卡片，連續(xù)3次不能指出則停止測試，測試結(jié)果為上一級語言年齡(歲)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0，采用重復測量實驗設計，進行方差分析，進一步對總體語言理解能力采用Bonferroni法進行相鄰時間點比較；對4個時間點上每個分組之間比較采用多因素方差分析。

2 結(jié)果

2.175例患者手術前后語言理解能力評估結(jié)果 75例患者術前、術后3、6、12個月的語言理解能力分別為0.75±0.55、1.45±0.54、2.23±0.45及3.08±0.41歲，單因素重復測量方差分析，植入前與植入后不同時間語言理解能力水平不同(F=743.994,P<0.05)，并進行相鄰時間點語言理解能力比較，各時間點語言理解能力評估結(jié)果隨著康復時間延長而提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2A、B兩組手術前后語言理解能力比較 兩因素重復測量方差分析，語言理解能力與植入時年齡有關(P<0.05)，由表1可見，各時間點A組語言理解能力均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，可見植入年齡越小，語言理解能力康復效果越好。

表1 A、B兩組術前術后語言理解能力評估結(jié)果(歲，

注：*P<0.01

2.3性別對于語言理解能力康復效果的影響 由表2可見，人工耳蝸植入術前、術后3個月、6個月及術后1年，男、女兩組間語言理解能力水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 男、女患者術前術后語言理解能力評估結(jié)果(歲，

注：*P>0.05

2.4術前有無佩戴助聽器對術后語言理解能力康復的影響 由表3可見，術前有無佩戴助聽器者人工耳蝸植入術前、術后3個月、6個月及術后1年語言理解能力水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 術前是否佩戴助聽器者術前術后語言理解能力評估結(jié)果(歲，

注：*P>0.05

3 討論

人工耳蝸植入使患者能獲得聲音的刺激從而促進聽覺中樞發(fā)育，干預聽覺皮質(zhì)的異化[6]，促進語言能力的發(fā)育。2003年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會人工耳蝸專題會議[7](長沙會議)上有學者提出5.1～7.9歲者行人工耳蝸植入年齡偏大、術后聽覺言語康復效果較差，而8.0歲以上者進行人工耳蝸植入后康復效果更差。但國內(nèi)確實有部分患兒因為經(jīng)濟原因無法在語言發(fā)育的關鍵時期及時行人工耳蝸植入，隨著經(jīng)濟改善及國家的扶持，要求行人工耳蝸植入的大齡患者越來越多，在此背景下，研究大齡語前聾患兒人工耳蝸植入效果，對臨床及聽力語言康復過程有很重要的參考意義。

Zeitler等[8]對11～17歲語前聾患者人工耳蝸植入的效果進行評估,也發(fā)現(xiàn)其語言能力明顯改善，且聽力、日常生活方面、生理功能、心理功能及社會功能均有明顯的提高；董瑞娟等[9]用人工耳蝸植入量表(Nijmegen cochlear implant questionnaire,NCIQ)評估，發(fā)現(xiàn)語前聾青少年人工耳蝸植入術后可以獲得很好的生命質(zhì)量；Klop等[10]對8例語前聾成人采用Nijmegen人工耳蝸植入量表進行研究，結(jié)果提示術后4個月患者基本聲音感知、高級聲音感知和社會交流能力明顯提高，術后12個月和30個月時上述評估分數(shù)仍有顯著提高；從文中結(jié)果看，超過最佳植入年齡的青少年語前聾患者植入人工耳蝸后，其語言理解能力仍有很大的改善，并且隨著康復時間的延長，語言理解能力逐漸提高，說明大齡語前聾患者行人工耳蝸植入仍有一定效果?？梢娙斯ざ佒踩霝檎Z前聾青少年患者重返主流社會提供了較大幫助，因此，在經(jīng)濟情況許可下，仍鼓勵對大齡語前聾患者行人工耳蝸植入。

在影響人工耳蝸植入效果的因素中，植入年齡影響最大，研究顯示，語前聾患兒植入年齡越早，效果越好[11]。本研究中A組效果明顯好于B組，可見，對于超過最佳植入年齡的大齡語前聾患者，也遵循同樣規(guī)律。本研究顯示，人工耳蝸植入的效果與性別關系不大，這與梁巍等[3]研究結(jié)果一致。

本組患者中，術前是否佩戴助聽器對術后語言理解能力的康復無明顯影響，與冀飛的研究結(jié)果[12]相似，可能是因為本組患者術前殘余聽力極差，助聽器佩戴的效果僅為看話水平，且佩戴時間均不長。但國外很多研究認為人工耳蝸植入前如有3個月以上的助聽器康復史，其術后效果更加明顯[13]。推測可能因為佩戴助聽器后通過殘余聽力對語言中樞產(chǎn)生刺激作用，從而對人工耳蝸植入后的聽覺語言康復有一定的幫助，而無殘余聽力患者佩戴助聽器后仍無法刺激語言中樞發(fā)育，從而對人工耳蝸植入的效果無幫助，但這仍需進一步研究證實。

影響人工耳蝸植入效果的因素還有很多，對年長兒童及成人植入者來說，植入者對術后的期待值尤其重要。劉莎等[14]研究表明期望值不恰當?shù)某潭扰c術后對人工耳蝸植入滿意度呈負相關，因此術前應幫助患者及家屬樹立合適的期望值。李原等[15]建議家長術前應充分了解人工耳蝸相關知識及患者的具體情況，以建立適當?shù)钠谕担@樣有助于聾兒術后得到及時有效的康復語言訓練，并建議家長應著重于患兒本身的縱向比較，而不是與其他康復效果好的患兒橫向比較，這樣有助于患兒及家長樹立信心，從而進一步提高康復效果。

綜上所述，人工耳蝸植入對青少年語前聾患者仍有一定效果，且植入時間越長，效果越好，植入時年齡越小，術后語言能力進步越快。因此對大齡語前聾患者仍建議盡早行人工耳蝸植入。

4 參考文獻

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10 Klop WM, Briaire JJ, Stiggelbout AM, et al. Cochlear implant outcomes and quality of life in adults with prelingual deafness[J]. Laryngoscope,2007,117:1 982.

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13 Turchetti G, Bellelli S, Palla I, et al.Systematic review of the scientific literature on the economic evaluation of cochlear implants in paediatric patients[J].Acta Otorhinolaryngol Ital, 2011,31:311.

14 劉莎,韓德民,趙嘯天,等.影響語前聾青少年人工耳蝸術后療效因素的探討[J].中華醫(yī)學雜志,2005,85:693.

15 李原,龍墨,周麗君,等.語前聾人工耳蝸植入患者術后問卷調(diào)查分析[J].中國聽力語言康復科學雜志,2005(6):5.