原紅艷 張淑香

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmalpositional vertigo，BPPV)是當頭位快速移動至某一特定的位置時激發(fā)的一種短暫發(fā)作性眩暈，常伴水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，為常見的外周性眩暈疾病，其治療的關鍵是耳石復位，其基本原理是讓位于半規(guī)管內(nèi)或嵴帽上的耳石離開半規(guī)管，進入前庭被再吸收。目前臨床上多采取Epley法、Barbecue翻滾法及Semont法進行手法復位，但由于臨床經(jīng)驗不足或治療手法不規(guī)范等原因，使得該病手法復位治療的療效存在一定的差異。SRM-IV前庭功能診療系統(tǒng)將機械、電子和圖像處理技術相結(jié)合，可以在三個軸向上隨意運動，并可通過視頻眼罩在屏幕上直接觀察眼球運動的影像。近年來應用該系統(tǒng)治療了235例BPPV患者，現(xiàn)將療效分析報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2012年8月～2013年2月在武警后勤學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的BPPV患者235例為研究對象，男79例，女156例，年齡23～81歲，平均45.52±13.20歲，病程最長10年, 最短僅1天,平均2.16±3.83年。 其中，有頭部外傷史17例 ，合并內(nèi)耳疾病31例，有中耳炎病史15例，高血壓病史75例，頸椎病史46例，發(fā)病前有上呼吸道感染13例。多數(shù)患者眩暈發(fā)作特點為：于起、躺或左右側(cè)臥初始階段出現(xiàn)，保持體位不動片刻消失，做類似動作可再次誘發(fā)，多有反復發(fā)作史。無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。所有患者均行頭顱CT或MRI檢查排除了腦出血及新發(fā)腦梗塞。常規(guī)行神經(jīng)耳科學檢查，排除了其他迷路和神經(jīng)系統(tǒng)原因所致的眩暈。

1.2診斷標準 所有患者均符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會2007年發(fā)布的BPPV診斷標準[1]：①頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史；②變位性眼震試驗陽性(Dix—Hallpike試驗陽性為后或前半規(guī)管BPPV，滾轉(zhuǎn)試驗陽性為外半規(guī)管BPPV)，且具有短潛伏期(<30 s)和疲勞性。后半規(guī)管BPPV眼震特點：患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地)，回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)；管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間<1 min，嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間≥1 min。前半規(guī)管BPPV的眼震特點：患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地)，回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)；管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間<1 min，嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間≥1 min。外半規(guī)管BPPV的眼震特點：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間<1 min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間≥1 min。

1.3全自動化耳石復位治療 SRM-Ⅳ型前庭功能診斷治療系統(tǒng)主要由座椅、操作臺、眼罩等組成，座椅可以水平或垂直方向旋轉(zhuǎn)。眼罩內(nèi)裝有無線紅外攝像頭，拍攝旋轉(zhuǎn)刺激過程中受試者眼球的運動，并將其顯示在電腦屏幕上。所有患者均在該系統(tǒng)上進行Dix—Hallpik試驗和滾轉(zhuǎn)試驗。

后半規(guī)管BPPV采用360度滾轉(zhuǎn)復位法進行復位，第一步：快速使患者沿垂直軸旋轉(zhuǎn)，使患者向患側(cè)偏離水平軸平面45°；第二步：患者迅速后仰，超過仰臥位30°(Dix—Hallpike位置)；第三步：患者繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，使面部朝下；第四步：患者重新回到坐位，完成360°旋轉(zhuǎn)。每個體位保持45 s，通過帶有顯示系統(tǒng)的視頻眼罩(美國產(chǎn)EDI視頻眼震電圖系統(tǒng))觀察眼震情況，如果患者出現(xiàn)眼震，直至眼震消失再轉(zhuǎn)動到下一體位。外半規(guī)管BPPV采用Barbecue翻滾法，即患者由坐位迅速轉(zhuǎn)動至平臥，患者隨轉(zhuǎn)椅向健側(cè)連續(xù)翻轉(zhuǎn)3個90°，然后回到坐位。復位時各步驟轉(zhuǎn)換過程要求迅速，變位后保持不動，直至眼震和眩暈消失30～60 s后再進行下一步驟。前半規(guī)管BPPV復位方法：第一步：快速使患者沿垂直軸旋轉(zhuǎn)，使患者向患側(cè)偏離水平軸平面45°；第二步：患者迅速前傾，面部朝下，與水平面呈30°；第三步：患者繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，面部朝上，超過仰臥位30°；第四步：回到坐位，完成360°旋轉(zhuǎn)。

1.4療效評定與隨訪 治療結(jié)束后囑患者在48 h內(nèi)盡量保持直立頭位，避免頭部前傾和后仰動作，睡眠時取半坐位，并墊高頭部，48 h后恢復正?；顒?，7 d內(nèi)避免患側(cè)臥位，治療1周后復查,再行Dix—Hallpike試驗或滾轉(zhuǎn)試驗，觀察有無誘發(fā)性眩暈和眼震出現(xiàn)。參照BPPV的診斷依據(jù)和療效評估[1]，痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈或位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

2 結(jié)果

235例中，確診為后半規(guī)管 BPPV 164 例，占69.79%，外半規(guī)管 BPPV 52例，占 22.13%；前半規(guī)管BPPV9例，占3.83%，混合型 BPPV10例，占 4.25%。單耳發(fā)病 228例，雙耳發(fā)病 7 例。治療1周后復查，痊愈143例(60.85%)，有效85例(36．17%)，無效7例(2.98%)，總有效率97.02%(表1)。

表1 不同類型BPPV患者全自動化復位治療后的療效(例，%)

3 討論

按照累及的半規(guī)管，BPPV可分為后、外和前半規(guī)管BPPV，也有同時累及雙側(cè)或同側(cè)多個半規(guī)管的患者。文中235例BPPV患者中，后半規(guī)管BPPV占69.79%， 前半規(guī)管BPPV占3.83%，外半規(guī)管BPPV占22.13%，累及多管的占4.25%?？梢夿PPV患者中后半規(guī)管受累者最常見，可能與人體站立時，后半規(guī)管位于前庭的后下位置，當耳石碎片移位時，比較容易落入有關。

目前BPPV的發(fā)病機制主要有兩種學說[2]：嵴頂結(jié)石癥學說和管結(jié)石癥學說。基于上述兩種假說，對該病的診斷方法為變位試驗，即Dix—Hallpike試驗和滾轉(zhuǎn)試驗，治療方法多采取手法復位即管石復位法(canalith repositioning procedure．CRP)[3，4]，指通過調(diào)整體位使異位的耳石復位，該方法雖然簡便易行，但有可能由于檢查者臨床經(jīng)驗不足、治療手法不規(guī)范、患者恐懼心理及不能密切配合等因素，往往使該病的診療不能達到預期的效果。

全自動SRM一1V型前庭功能診斷治療系統(tǒng)的工作原理[5]：①人體三對半規(guī)管處于相對垂直的三個平面中，通過相應平面的運動可以使所處平面的半規(guī)管獲得最大刺激；②半規(guī)管受到刺激會誘發(fā)眼震，眼震的方向與所受刺激的半規(guī)管有關；③半規(guī)管的空間位置與人體姿勢相對應，通過調(diào)整人體姿勢與重力作用相結(jié)合，可以將發(fā)生異位的耳石送入橢圓囊。該系統(tǒng)進行多維平面的旋轉(zhuǎn)，使相應半規(guī)管受刺激，誘發(fā)眼震通過攝像機顯示在電腦屏幕上，由醫(yī)務人員根據(jù)眼震做出相應的臨床診斷，通過調(diào)整固定在座椅中的人體姿勢，改變半規(guī)管的位置，結(jié)合重力作用，對異位耳石進行復位。本研究采用全自動化SRM-IV前庭功能診斷治療系統(tǒng)治療BPPV，總有效率達97.02%。

本研究中，前半規(guī)管和混合半規(guī)管BPPV的痊愈率低于另兩型BPPV。前半規(guī)管BPPV在Dix-Hallpike檢查時，眼震方向垂直向下，扭轉(zhuǎn)方向指向受累側(cè)，部分前半規(guī)管BPPV患者在Dix一Hallpike檢查時雙側(cè)均可誘發(fā)出眼震。由于眼震的扭轉(zhuǎn)成分較弱臨床中不易觀察，或眼震不伴扭轉(zhuǎn)成分，或眼震的扭轉(zhuǎn)方向不確定，使受累側(cè)的判斷比較困難。此外，前半規(guī)管BPPV還經(jīng)常伴隨后半規(guī)管同時受累，故考慮前半規(guī)管和混合半規(guī)管BPPV的痊愈率低可能與多個半規(guī)管受累及變位檢查中不能確定側(cè)別有關，也可能與前半規(guī)管的解剖變異、治療過程中未能使耳石顆粒全部排出有關。另外，耳石顆粒在移動過程中粘附于膜性半規(guī)管尤其是總腳處，使膜性半規(guī)管狹窄阻礙其余耳石顆粒排出[6]。研究中7例無效患者可能與半規(guī)管變異、耳石復位不全或嵴帽結(jié)石解脫困難等原因有關。

應用全自動化SRM-IV前庭功能診斷治療系統(tǒng)對BPPV患者進行診斷和治療，可實現(xiàn)任何一個半規(guī)管的360度滾轉(zhuǎn)復位，可有效使耳石在半規(guī)管內(nèi)流動進入橢圓囊，克服了手法復位不易準確掌握動作要領、難于統(tǒng)一、個人經(jīng)驗不同而效果不同的缺點[7]，同時，佩帶視頻眼罩，可提高眼震檢查陽性率，復位效果直觀?？傊?，該方法具有準確、快捷、易耐受等特點，優(yōu)于傳統(tǒng)手法復位方法。

4 參考文獻

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006年，貴陽)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007,42:163.

2 黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳. 實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007.1 046～1 047.

3 米拉吉·卡地爾， 阿孜古麗·圖爾遜江．耳石復位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效觀察[J]．聽力學及言語疾病雜志，2012，20：291.

4 Dong GX.Benign paroxysmal positional vertigo[J].J Neurosci Rural Pract,2011,2：109.

5 孫勍，馬立濤，李娜，等.前庭功能診治系統(tǒng)SRM-IV在良性陣發(fā)性位置性眩暈中的應用[J].中華耳科學雜志，2010,8：83.

6 高波，宋海濤，周金梅，等.上半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007,6:428.

7 Li JC,Epley J.The 360-degree maneuver for treatment of benign positional vertigo[J].Otol Neurotol,2006,27:71.