梁斌，黃昭明

臨床研究

胰激肽原酶在體外沖擊波碎石術(shù)時保護腎功能

梁斌1，黃昭明2

1珠海市人民醫(yī)院高欄港醫(yī)院綜合科，廣東珠海519050；2解放軍第458醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510600

目的為減少體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lityotripsy,ESWL）對腎功能的損傷，應用胰激肽原酶（pancreatic kzllidinogenase,PK）進行對照研究。方法40例腎盂結(jié)石進行ESWL治療，隨機分為PK組及對照組，各20例。PK 組ESWL前3 d開始肌注PK。采用放射免疫法測定ESWL前后尿β2微球蛋白（β2-MG）、白蛋白（Alb）的變化。結(jié)果ESWL后對照組尿β2-MG、Alb明顯高于ESWL前水平（P＜0.01）；PK組尿中Alb比ESWL前輕度增加（P>0.05），但與對照組間對比有顯著性差異（P＜0.01），而PK組尿中β2-MG較ESWL前明顯增加（P＜0.01），組間對比無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論PK可以減少尿微量蛋白的排泄，對ESWL時腎功能損害有保護作用。

體外沖擊波碎石術(shù)；腎；尿石癥；胰激肽原酶

胰激肽原酶（PK）是一種含有唾液酸的糖蛋白，相對分子質(zhì)量26 800，它是組成機體內(nèi)血管舒緩素－激肽系統(tǒng)的重要成分，具有改善微循環(huán)、抑制血小板聚集的作用。在糖尿病腎病的治療中并取得了較好的臨床療效［1］。我們在體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lityotripsy,ESWL）前后應用PK，觀察尿液中微量蛋白的變化，以探討其在ESWL時對腎臟的保護作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

腎盂結(jié)石患者40例，男28例，女12例。年齡28~55歲，平均40歲。人選條件：結(jié)石大小均小于2 cm；IVU尿路顯影良好；血尿素氮、肌酐正常；凝血項正常；除外糖尿病、高血壓及泌尿系感染等疾患。

1.2 方法

40例患者隨機分為2組，其中PK組、對照組各20例，其中胰激肽原酶組術(shù)前3 d開始肌注胰激肽原酶（PK，商品名怡開，常州生化千紅制藥有限公司生產(chǎn)），40 U/次，1次/d。術(shù)前1 d兩組均開始口服抗生素左氧氟沙星（揚子江藥業(yè)生產(chǎn)）預防感染，0.2 g，2次/d。采用國產(chǎn)MZ-V1型碎石機，工作電壓為10~12 KV，沖擊次數(shù)為1000~2500次。兩組尿標本分別于ESWL前、后1、3、7 d各1份，加甲苯溶液于-20℃保存待測。用放射免疫法測定尿中微量蛋白排泄量。Alb用以評估腎小球功能；β2-MG則用以監(jiān)測近曲小管損傷情況。標本由專人用同一藥盒同時測定。

1.3 統(tǒng)計學處理

各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，均數(shù)差異的顯著性用組內(nèi)配對t檢驗和組間t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、結(jié)石大小及ESWL沖擊次數(shù)等基本情況見表1，組間比較無顯著差異。兩組患者經(jīng)過ESWL治療前后尿微量蛋白變化見表2。ESWL治療前兩組的微量蛋白相似，無顯著性差異（P>0.05）。對照組ESWL后尿中Alb、β2-MG顯著高于治療前水平（P＜0.01）。胰激肽原酶治療組碎石治療后尿中ALB比治療前輕度增加（P>0.05），組間對比有顯著性差異（P＜0.01）。而尿中β2-MG較治療前明顯增加（P＜0.01），組間對比無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

目前ESWL治療上尿路結(jié)石應用廣泛，其對腎臟損傷的副作用如疼痛、血尿、蛋白尿等程度不一，有許多致力于減輕ESWL副作用的研究如改進碎石機器；應用鈣離子拮抗劑、別嘌呤醇保護腎功能等，其中甚至有互相矛盾的結(jié)論［2-4］。動物試驗及臨床觀察研究表明：ESWL可以導致腎損傷，主要是高能震波穿透組織結(jié)石界面時，部分能量以熱能的形式釋放，在焦點處產(chǎn)生的脈沖性高壓振蕩和高溫可以引起腎組織細胞挫傷和灼傷，細胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，使組織內(nèi)毛細血管及淋巴管破裂，腎實質(zhì)出現(xiàn)短暫性缺血及腎功能損害［5］。在影像學表現(xiàn)為腎臟腫脹、腎包膜下及腎實質(zhì)內(nèi)小血腫［6］；光鏡下腎小球及間質(zhì)出血、小靜脈血栓；電鏡下毛細血管內(nèi)皮細胞損傷、胞漿斷融，腎小球Bow man囊破裂及上皮細胞足突丟失［7］。

本研究對照組ESWL治療后尿β2-MG、Alb顯著高于治療前水平。血液中β2-MG經(jīng)腎小球濾過進入腎小管，約99.9％被近球小管重吸收，尿液中β2-MG含量甚微，升高說明ESWL對近曲小管有損傷。正常情況下，血中Alb僅有極少量通過腎小球濾過膜，尿液Alb含量極低。ESWL后尿Alb增加的原因是由于腎小球濾過膜屏障受損，負電衡喪失而導致濾過膜透性增加。但上述改變是暫時的、可逆的，并非結(jié)構(gòu)上的改變，尿液中Alb、β2-MG恢復到正常需要一段時間［5］。本研究對照組ESWL治療1周后仍然未能完全恢復到治療前水平，提示體外震波碎石治療的間隔至少應當在1周以上。

有研究顯示［8］，PK是一種蛋白水解酶，通過激活激肽系統(tǒng)，作用于腎小球動脈壁和毛細血管，使其擴張，從而改善腎小球微循環(huán)，另外尚能抑制腎小球系膜細胞增生，防止腎小球基底膜增厚。同時激活纖溶系統(tǒng)，抑制血小板聚集，預防腎毛細血管球微血栓形成，從而達到減少小分子尿白蛋白漏出。本研究中應用PK后，尿Alb較對照組明顯降低，反映其對腎臟損傷具有保護作用，但β2-MG降低不明顯，說明PK主要作用于腎小球，而對腎小管損傷無明顯保護作用。

在針對一些存在危險因素的上尿路結(jié)石的病人，如高齡患者、尿路梗阻、孤立腎、合并有腎臟微血管病變的其它疾病，以及反復多次進行ESWL治療，可以適當應用一些藥物來保護腎臟，以減輕高能震波對腎臟的進一步損傷作用。PK作用于腎小球，針對性好，可以作為ESWL治療時保護腎臟的選擇用藥。

表1 兩組病人基本情況（n=20,x±s）

表2 ESWL前后尿微量蛋白測定結(jié)果（μg/ml,x±s）

［1］傅漢菁,袁申元.胰激肽原酶在糖尿病治療中的臨床應用［J］.中國實用內(nèi)科雜志,2004,24(11):698-700.

［2］江宏恩,張祖豹,吳瑜璇.兩種鈣離子拮抗劑對ESWL時保護腎功能的初探［J］.中華泌尿外科雜志,1997,18(3):30-2.

［3］李本義,周偉政,李普云,等.體外沖擊波碎石期間硝苯地平和別嘌呤醇對腎功能的保護作用［J］.中華實驗外科雜志,1995,12(5):284-5, 325.

［4］鄭寶鐘,周尊琳,徐忠華,等.心痛定在ESWL致腎功能損傷中的作用［J］.中華泌尿外科雜志,1997,18(3):42-4.

［5］Karlsen SJ,Smevik B,Stenstrom J,et al.Acute physiological changes following exposure to extracorporeal shock waves［J］.J Urol,1990:1208.

［6］Barmgartner BR,Dickey KW,Ambrose SS,et al.Kidney changes after ESWL:appearance on Mr inaging［J］.Radiology,1987:531.

［7］Riggatti P,Millner MR,Williams CM,et al.Histological and ultrastructural evaluation of ESWL induced acute renal lesion［J］. Euro Urol,1989:229.

［8］王飛.肌注及口服胰激肽原酶對2型糖尿病腎病蛋白尿的療效觀察［J］.中國生化藥物雜志,2003,24(5):252-3.

2014-05-29

梁斌，E-mail:1102050353@qq.com