馬志佳，成國榮

開平市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 開平 529300

老年患者尤其是癌癥患者在術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜將有利于術(shù)后疼痛的消退，但以往的鎮(zhèn)靜方式多為靜脈推注或靜脈泵注鎮(zhèn)靜藥物，給藥方式的可控性差，因此安全性不夠高［1］。靶控輸注（TCI）具有簡便精確、可控性好的明顯優(yōu)點(diǎn)，因此近年來TCI在各類手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多［2］。結(jié)直腸癌作為廣東五邑地區(qū)的常見腫瘤，且以老年人多見，研究該類手術(shù)患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜安全性具有重要意義。為此，筆者使用異丙酚及咪達(dá)唑侖靶控輸注進(jìn)行老年CRC患者的鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖的安全性及有效性更理想。具體如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇及分組

選擇我院2007年1月～2011年1月期間擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者作為觀察對象，條件如下：ASAⅠ～Ⅱ級，無心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能衰竭，無麻醉藥過敏，具有較好的語言表達(dá)能力且無明顯聽力障礙，且術(shù)前均不給予鎮(zhèn)靜劑[2]。共入選50例患者，隨機(jī)分為觀察組及對照組各25例，分別給予TCI咪達(dá)唑侖及異丙酚。分組后觀察組男性16例女性9例，年齡75.13±12.67歲，ASAⅠ級14例Ⅱ11例；對照組男性13例女性12例，年齡73.28±11.92歲，ASAⅠ級16例Ⅱ9例。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組的年齡、性別及ASA級構(gòu)成均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 靶控輸注的實(shí)施

患者入室后開放上肢靜脈，選擇L1、2間隙行硬膜外麻醉，穿刺成功給予試驗(yàn)劑量無異常后，給予7.5 g/L羅哌卡因10～20 mL，效果滿意并將麻醉平面控制于T6以下。常規(guī)面罩給氧并監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）。BIS監(jiān)測采用美國生產(chǎn)的Aspect Vista，麻醉完善后連接BIS采集電極，電極接觸區(qū)域以乙醇脫脂。鎮(zhèn)靜評分采用OAA/S評分：5分，對正常語調(diào)呼名反應(yīng)靈敏；4分，對正常語調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍；3分，僅對大聲呼名或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分，輕輕推動或搖動有反應(yīng)；1分，對輕度疼痛有反應(yīng)。椎管內(nèi)麻醉完善后啟動TCI，方法如下：觀察組：靶控濃度初始設(shè)定為50 μg/L，在與效應(yīng)室濃度達(dá)平衡3 min后以10 μg/L的速度遞增，直至患者達(dá)到OAA/S評分3分，并維持這一深度，期間若OAA/S評分降至2分，則以10 μg/L遞減。對照組：靶控濃度初始設(shè)定為0.5 mg/L，在與效應(yīng)室濃度達(dá)平衡時(shí)間3 min后以0.1 mg/L遞增，直至OAA/S評分降至3分，并維持于這一深度。期間若OAA/S評分降至2分，則以0.1 mg/L遞減。但若兩組患者出現(xiàn)自主運(yùn)動、多語而防礙手術(shù)進(jìn)行時(shí)，可加深至2分。手術(shù)結(jié)束前開始縫皮時(shí)停止TCI［3］。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉成功實(shí)施后，開始前記錄即刻BIS、心率（HR）、平均動脈壓(MAP)、SpO2、OAA/S評分作為基礎(chǔ)值。輸注異丙酚及咪達(dá)唑侖期間持續(xù)監(jiān)測以上指標(biāo)，并且當(dāng)OAA/S評分發(fā)生變化時(shí)記錄即刻的BIS、HR、MAP、SpO2、血藥濃度。TCI期間觀察低血壓、低氧血癥、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生情況，TCI停止后記錄蘇醒時(shí)間（自停藥至OAA/S評分達(dá)5分）［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；一個(gè)組內(nèi)同一指標(biāo)不同OAA/S評分下的測量結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析；同一OAA/S評分下的組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；例數(shù)構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉相關(guān)參數(shù)比較

通過重復(fù)測量方差分析，我們發(fā)現(xiàn)在不同OAA/S評分下，兩組的BIS、MAP、HR、SpO2及血藥濃度自身均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；當(dāng)OAA/S=2分時(shí)，BIS、MAP、HR及血藥濃度均存在組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，亦即觀察組的BIS、MAP、HR均明顯高于對照組，但觀察組均在正常范圍；OAA/S=2分時(shí)觀察組血藥濃度同樣明顯高于對照組。從重復(fù)測量方差分析結(jié)果看，以上有組間差異的4項(xiàng)指標(biāo)均以異丙酚組的變化幅度大，亦即異丙酚的生命征波動大，這體現(xiàn)在表1右側(cè)的P值方面（P越小則表明對應(yīng)的指標(biāo)變化幅度越大）。

表1 兩組患者不同OAA/S下的指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的蘇醒時(shí)間與不良反應(yīng)

通過t檢驗(yàn)顯示，盡管觀察組的蘇醒時(shí)間稍長于對照組，但差異具無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.086，P=0.209)。兩組的呼吸抑制、低氧血癥、低血壓及躁動的發(fā)生率均低于3例（12.0%），并且兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者的蘇醒時(shí)間與不良反應(yīng)例數(shù)比較（n=25）

3 討論

由于恐癌心理的存在，老年患者在癌癥根治術(shù)前的焦慮程度較高，因此非常有必要在術(shù)中采取足夠程度的鎮(zhèn)靜措施。但由于老年患者對藥物的耐受性差，容易發(fā)生蓄積中毒，因此在取得充分鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，必須注意安全性[5]。在鎮(zhèn)靜劑方面，異丙酚和咪達(dá)唑侖是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，以往的應(yīng)用方式多采用靜脈推注或泵注，給藥劑量不易控制，劑量過大時(shí)容易造成呼吸抑制、血流動力學(xué)參數(shù)波動及蘇醒延遲等不良反應(yīng)。本研究將TCI技術(shù)應(yīng)用于老年CRC患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜，利用BIS和OAA/S評分相結(jié)合監(jiān)測麻醉深度，取得了良好的鎮(zhèn)靜效果。

本研究結(jié)果顯示，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，兩組病人的OAA/S評分逐漸降低，BIS明顯降低，MAP、HR、SpO2均有不同程度的下降，這與異丙酚和咪達(dá)唑侖對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制有關(guān)［6］，但究竟這兩種藥對老年CRC患者的呼吸循環(huán)抑制程度有多高，差異有多大？目前尚缺乏研究。通過比較我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)OAA/S=2分時(shí)，亦即麻醉的理想狀態(tài)時(shí)，觀察組的BIS、MAP及HR均明顯高于對照組，這說明咪達(dá)唑侖對循環(huán)系統(tǒng)及腦電指數(shù)的抑制作用更平穩(wěn)，因而更加適用于老年人群，因?yàn)楹笳哂捎谀挲g的原因循環(huán)系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)功能有所下降，故在CRC全麻手術(shù)時(shí)保證老年患者的生命征平穩(wěn)更有意義。OAA/S=2分時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)觀察組的血藥高于對照組，這是由咪達(dá)唑侖的半數(shù)效應(yīng)室濃度參數(shù)決定的，并且這并不代表咪達(dá)唑侖的安全性不高；相反，我們通過重復(fù)測量方差分析可發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖組在OAA/S分別等于5、4、3、2時(shí)的濃度變化幅度較異丙酚小，結(jié)合心率的幅度同樣小于異丙酚組，亦即咪達(dá)唑侖對生命征的波動性小，因此我們認(rèn)為咪達(dá)唑侖的呼吸、循環(huán)安全性更高。

蘇醒時(shí)間是反映麻藥安全線的一個(gè)重要參數(shù)。本研究顯示咪達(dá)唑侖的蘇醒時(shí)間稍長于異丙酚組，這與二者的藥代動力學(xué)有關(guān)，亦即異丙酚的分布半衰期與消除半衰期均短于咪達(dá)唑侖［7］，但本研究觀察到咪達(dá)唑侖組的蘇醒時(shí)間與異丙酚不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與同類研究有不一致之處。這可能與咪達(dá)唑侖組部分CRC患者需要腹壁造瘺，該過程對患者的刺激較大，加大了造瘺過程中咪達(dá)唑侖的消耗，致使術(shù)畢時(shí)血藥濃度的降低［8］。另外一個(gè)可能的原因，就是造瘺成功后，由于切口暴露，局部的炎癥及免疫反應(yīng)明顯［9］，可能加快了咪達(dá)唑侖的代謝最終加速了患者的清醒。在不良反應(yīng)方面，有研究表明紋狀體多巴胺能神經(jīng)元系統(tǒng)參與了異丙酚麻醉作用機(jī)制，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不自主運(yùn)動［10-12］；另有研究稱咪達(dá)唑侖也可導(dǎo)致躁動，但具體機(jī)制仍不清楚［13］。本研究提示異丙酚及咪達(dá)唑侖引起躁動等不良反應(yīng)的例數(shù)構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明靶控輸注兩藥對老年CRC患者的安全性較理想。

本研究結(jié)果提示，咪達(dá)唑侖靶控輸注用于老年CRC患者的清醒鎮(zhèn)靜可控性好，對平均動脈壓及血氧飽和度的影響小，且術(shù)后蘇醒時(shí)間短，因此具有高的安全性和較確切的鎮(zhèn)靜效果，適合于老年患者的硬膜外下腹部其他手術(shù)。

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