王翀，覃建樸，曹廣如，敖俊

病例報(bào)告

原發(fā)于髂骨的原始神經(jīng)外胚層腫瘤1 1例

王翀，覃建樸，曹廣如，敖俊

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州遵義563000

1 病例資料

陳某，女，17歲，因“活動(dòng)時(shí)右下肢酸軟6+月，右髂腰部疼痛1+月”于2009年5月7日入院?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)活動(dòng)時(shí)感右下肢酸軟，無(wú)明顯疼痛，臥床休息后可緩解，當(dāng)時(shí)未在意，未到醫(yī)院診治。1個(gè)月前出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)右髖部疼痛，隨活動(dòng)量的增加而加重，臥床休息后可消失，無(wú)明顯的靜息痛及夜間痛，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶呼吸困難，無(wú)咳嗽咳痰及咳血，無(wú)低熱盜汗，體重?zé)o明顯變化。入院查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，KPS評(píng)分90分，神志清，合作，強(qiáng)迫體位，患者行走呈輕度跛行，右髂骨部較對(duì)側(cè)略高，外形輪廓不如對(duì)側(cè)清晰，局部無(wú)青紫瘀斑及潰瘍等，局部皮膚感覺略減退，局部有壓痛，無(wú)明顯的放射痛，觸之猶如壓乒乓球樣觸感及觸響。雙下肢皮膚感覺未見明顯異常，右下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，右下肢無(wú)明顯肌萎縮，右下肢肌力5級(jí)，Thomas征及“4”字征右側(cè)可疑陽(yáng)性，左側(cè)陰性，右跟膝腱反射存在，Babinnski征等病理征陰性。血液生化檢查無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。X線示：右髂骨惡性腫瘤（圖1）；CT示：右側(cè)髂骨翼見膨脹性骨質(zhì)破壞，大片皮質(zhì)缺損，內(nèi)有條索狀殘余骨嵴，周圍有約101 mm×100 mm×89 mm軟組織團(tuán)塊，邊緣光滑，其余骨盆組成骨未見異常。印象：右髂骨惡性腫瘤（圖3、4）。于2009年5月11日在局麻下行“右髂骨病灶取活檢術(shù)”，病理診斷：（右髂骨）PNET瘤。免疫組化結(jié)果示：腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin（+），CD99（+），S-100（+），PAS（+/-），LCA（-），Syn（-），CgA（-），CK（-）（圖5、6）。肺部CT：雙肺下葉近胸膜緣見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，邊緣毛糙。右肺中葉見條索狀密度增高影，余肺密度未見異常。氣管支氣管通暢，縱膈如肺門未見腫大淋巴結(jié)，心臟及大血管未見異常。印象：雙肺下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)影，不排除轉(zhuǎn)移瘤（圖2）。家屬放棄手術(shù)，遂轉(zhuǎn)入腫瘤科行放、化療，2個(gè)月后死亡。

2 討論

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroetodermal tumor,PNET）為神經(jīng)嵴衍生的較原始腫瘤，主要由原始神經(jīng)上皮組成，可伴有多分化的潛能，組織形態(tài)上屬于小圓細(xì)胞類的惡性腫瘤，其惡性程度甚高［1-7］，侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且轉(zhuǎn)移迅速［8］，它可分為中樞性及外周性兩類，外周性PNET可發(fā)生于軟組織、骨、腹膜后、盆腔、胸壁和肺組織等［1］，本例屬于外周性，本病的發(fā)病率極低，而原發(fā)于髂骨的PNET國(guó)內(nèi)外少見報(bào)道。

PNET在臨床上認(rèn)識(shí)較晚，自1918年Stout報(bào)道首例pPNET后，文獻(xiàn)中僅有少數(shù)病例被報(bào)道。1973年Hart和Earle首先描述并命名。1983年，Rorke、Becker 和Hinton提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要由未分化的神經(jīng)外胚層細(xì)胞組成的腫瘤都命名為PNET。1993年WHO頒布的《原發(fā)性骨腫瘤和瘤樣病變的新分類》中才列出PNET的疾病分類［6］。在2000年的WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，PNET則是指小腦髓母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于小腦以外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位，腫瘤形態(tài)學(xué)上與小腦髓母細(xì)胞瘤不能區(qū)分的腫瘤。

血液生化檢查可無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，部分患者有血沉增快，多不伴體溫升高［1］。

影像學(xué)檢查發(fā)生于骨組織者呈溶骨性改變，破壞區(qū)與正常骨之間界限不清，無(wú)骨膜反應(yīng)，破入軟組織者可見軟組織腫塊；發(fā)生于軟組織者腫塊生長(zhǎng)迅速，邊界不清，并可出現(xiàn)腫瘤周圍組織水腫［1］。

病理表現(xiàn)：肉眼所見，腫瘤灰白色，切面可呈魚肉狀，較大的腫瘤內(nèi)可有出血壞死。鏡下所見：⑴光鏡下腫瘤細(xì)胞呈大片狀或巢狀生長(zhǎng)，間質(zhì)成分少，腫瘤細(xì)胞較小，呈圓形、卵圓形或梭形，細(xì)胞質(zhì)較少，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，可見1~3個(gè)核仁，有較多核分裂相。腫瘤組織中可見灶狀壞死和片狀壞死，并伴有特征性的Homer-Wright（H-W）菊形團(tuán)的排列［1-2］；⑵免疫組化：絕大多數(shù)PNET患者腫瘤細(xì)胞膜上表達(dá)CD99、VIM，并表達(dá)2種以上的神經(jīng)分化標(biāo)志物如NSE、SYN、S-100等，并且PAS（-）［2］；⑶經(jīng)電鏡檢查證實(shí)細(xì)胞內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒［1］。

分子生物學(xué)研究表明，PNET中存在染色體移位現(xiàn)象，90％以上的Ewing肉瘤和PNET存在t（11；22）（q24；q12）交互性移位，即其22q12染色體的EWS基因和11q24染色體上的ETS家族基因產(chǎn)生重排融合［9］，產(chǎn)生EWS/FLI-l融合基因，編碼的蛋白（細(xì)胞膜表達(dá)MIC2基因產(chǎn)物CD99［10］）可用CD99抗體檢測(cè)，這些新的融合基因和新的蛋白質(zhì)具有疾病特異性，以上遺傳學(xué)指標(biāo)將來(lái)可能會(huì)應(yīng)用于PNET的診斷和鑒別診斷，并期望能找到作用靶點(diǎn)，從而能夠從基因水平治療本?。?1］。

圖1 骨盆正位X線，可見骨質(zhì)破壞

圖2 胸部CT平掃，可見肺部轉(zhuǎn)移病灶

圖3 、4骨盆CT平掃+三維重建，可見骨質(zhì)破壞

圖5 、6病理活檢圖片

目前，PENT治療尚無(wú)成熟有效的治療方案，并且無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3］，包括全身治療和局部治療。許多PNET患者就診時(shí)已產(chǎn)生廣泛的亞臨床轉(zhuǎn)移，即使手術(shù)或放療達(dá)到局部的有效的控制，但大多數(shù)患者仍在數(shù)月內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，目前多以新輔助化療和保肢為目的的腫瘤切除后肢體重建的綜合治療為主［4-5］，即在手術(shù)前便開始化療，術(shù)后繼續(xù)化療，目的在于防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。這種新輔助化療方法不僅能消滅亞臨床轉(zhuǎn)移，還能使原發(fā)瘤體積縮小。使得廣泛切除能施行，達(dá)到局部根治的目的。手術(shù)完全切除腫瘤病灶仍是本病的主要治療手段，但又要盡最大努力保留功能［4］，術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查確定手術(shù)切除范圍。切除邊緣應(yīng)距腫瘤反應(yīng)層一定的距離，化療效果明顯的2 cm，不明顯的應(yīng)>3 cm。本例肺部CT提示有轉(zhuǎn)移，與患者家屬充分溝通后，其家屬選擇放棄手術(shù)治療，要求轉(zhuǎn)入腫瘤科行放、化療，2個(gè)月后死亡。

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2013-12-05

王翀，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，E-mail:wch8308@163.com

敖俊，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，E-mail:ao00jun@163.com