黃志輝

衛(wèi)生管理

中山市社區(qū)康復(fù)精神病人社區(qū)
--家庭一體化管理效果評估

黃志輝

中山市橫欄醫(yī)院防保所，廣東中山528478

目的研究社區(qū)康復(fù)精神病人社區(qū)-家庭一體化管理的效果。方法將家庭支持因素引入現(xiàn)有“市精防院-鎮(zhèn)醫(yī)院-村衛(wèi)生站”三級管理模式中，突出家庭支持的重要作用，收集管理前后精神病人所獲得的社會（家庭）支持、綜合生存質(zhì)量和社會危害性等方面所發(fā)生的數(shù)據(jù)變化。結(jié)果實施社區(qū)-家庭一體化管理后精神病人受到家庭的接納和照顧（照顧比例由原先的42.24％提高到77.37％），綜合生存質(zhì)量明顯改善（生存質(zhì)量問卷調(diào)查總分均值由開始時的111.21分下降到了管理后的107.96分），肇事肇禍率降低（年肇事肇禍率由管理前9.91％下降到4.09％），上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論社區(qū)-家庭一體化管理（重視家庭因素的參與）可以明顯改善精神病人生存質(zhì)量和降低肇事肇禍率。

精神病人；康復(fù)；社區(qū)-家庭一體化管理

精神疾病不僅嚴(yán)重影響了患者本人的生存質(zhì)量，而且也產(chǎn)生不良的社會影響，易肇事肇禍。上海閔行區(qū)對部分收治的精神病人進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示精神病人滋事、肇禍率達(dá)1.98‰［1］。中山市精神病人一般采取社區(qū)康復(fù)模式，在精神病?？漆t(yī)院治療穩(wěn)定后即轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)，但社區(qū)康復(fù)精神病人的生存質(zhì)量不高，易復(fù)發(fā)肇事肇禍。本研究通過實行社區(qū)康復(fù)精神病人社區(qū)-家庭一體化管理服務(wù)項目，將家庭因素引入精神病人管理體系，探討中山市某鎮(zhèn)區(qū)精神病人社區(qū)康復(fù)干預(yù)效果，為當(dāng)?shù)卣l(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選取筆者轄區(qū)472例精神病康復(fù)管理對象作為研究對象，采取綜合管理措施，管理期間失訪8例，管理前后資料完整者共464例，占98.31％。

1.2 方法

對所有服務(wù)對象進(jìn)行追蹤隨訪研究，在服務(wù)對象入組時、接受管理滿3年時分別進(jìn)行一般資料收集和問卷調(diào)查。問卷及量表由各村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站精防醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)查及填寫，調(diào)查采取上門調(diào)查的形式，調(diào)查對象為患者及其家屬。管理時間為2010年6月~2013年6月，為期3年。

1.3 社區(qū)-家庭一體化管理措施

1.3.1 藥物治療由患者所屬村衛(wèi)生站的精防醫(yī)生及病人家屬督促其按醫(yī)囑服藥。

1.3.2 定期隨訪根據(jù)患者暴力行為分級每周或每月1次上門隨訪，了解患者病情、癥狀及服藥情況，指導(dǎo)用藥，并對特殊問題進(jìn)行處理。

1.3.3 心理健康知識宣傳采取講座、隨訪或“一對一”的形式，由專業(yè)、兼職精防醫(yī)生每月對患者及其家屬進(jìn)行心理衛(wèi)生知識及相關(guān)疾病知識宣教。

昂貴的住院治療被認(rèn)為是導(dǎo)致患者因病致貧的推手，因此，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險在制度設(shè)計上仍關(guān)注需住院治療的“大病”，盡管高血壓等慢性病已被列入門診特殊疾病的范圍，但是，限于醫(yī)療保險基金的承受能力，慢性特殊疾病的準(zhǔn)入資格規(guī)定，要求高血壓必須達(dá)到Ⅰ級中高危以上或Ⅱ級以上，這就限制了門診補(bǔ)償?shù)氖芤婷?。李媛等[16]的研究表明，目前城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的門診補(bǔ)償還僅限于特殊疾病和選擇二檔繳費(fèi)的部分大病，且補(bǔ)償力度有限。

1.3.4 家庭支持由鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生站精防醫(yī)生對患者家屬（一般2人）進(jìn)行精神病人康復(fù)知識宣教和技能培訓(xùn)，由患者家屬自主或協(xié)助精防醫(yī)生督導(dǎo)精神病人按時按量服藥、報告病情、照料病人生活并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.4 調(diào)查工具

包含一般情況問卷、精神衛(wèi)生知識知曉率問卷及精神病人生存質(zhì)量問卷。其中“精神病人生存質(zhì)量問卷”由我國學(xué)者潘潤德等設(shè)計［2］，問卷條目設(shè)計分生理、心理、社會和癥狀4個維度，為選擇性測題，答案從低到高分為5個層級，分別賦予1~5分，累加分值越低，生存質(zhì)量越佳。

1.5 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 轄區(qū)精神病人病種分布

對轄區(qū)康復(fù)的464名病人根據(jù)ICD10的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，以精神分裂癥為主（40.73％），其次為精神發(fā)育遲緩（21.55％）和癲癇所致精神障礙（17.67％），病種分布見表1。

表1 轄區(qū)精神病人病種分布情況

2.2 轄區(qū)精神病人人口學(xué)資料

2.3 精神病人獲得家庭支持情況的變化

2.3.1 管理實施前后精神病人家屬精神衛(wèi)生知識知曉情況調(diào)查結(jié)果顯示經(jīng)過精防醫(yī)生的反復(fù)培訓(xùn)，家屬精神衛(wèi)生知識知曉率由管理前的64.22％（603/939）上升到管理后的90.96％（896/985），項目實施前后人群知曉率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=199.84，P＜0.01)。

2.3.2 病人規(guī)范服藥及獲得家庭支持況變化對精神病人實施一體化管理后，病人的按醫(yī)囑服藥比例由原先的58.62％（272/464）提高到81.25％（377/464），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=56.50，P＜0.01）；病人獲得家庭支持（與家屬一起居住或獨(dú)居并有家屬照料，視為獲得家庭支持）的比例由原先的42.24％（196/464）提高到77.37％（359/464），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=119.10，P＜0.01）。

2.4 管理前后精神病人生存質(zhì)量量表得分情況

生存質(zhì)量量表總分均值由管理前的111.21分下降到了管理后的107.96分（u=5.15，P＜0.01），管理前后患者總體生存質(zhì)量有了改善（差異有統(tǒng)計學(xué)意義）。管理前后，患者生理維度（21.89±6.01vs19.32±4.51）和癥狀維度（18.77±5.34vs16.93±4.92）量表得分均有所下降（u值分別為7.37和6.05，P＜0.01），表明患者生理和癥狀指標(biāo)有了好轉(zhuǎn)（差異有統(tǒng)計學(xué)意義）。社會維度（42.71±7.63vs41.63±7.12）得分依然維持較高的水平，但是管理前后對比已經(jīng)有了改善（u=2.23，P＜0.05）。患者心理維度（36.11±6.28vs35.56±7.02）得分基本沒有變化（u=1.26，P＞0.05），表明患者受歧視，心理負(fù)擔(dān)仍未得到改善。

2.5 精神病人對社會不良影響的變化

2.5.1 管理實施前后精神病人危險性等級評價比較

對精神病人實施一體化管理后，風(fēng)險等級中原有2級病人36例及3級病人8例全部降低至1級及以下，原有0~1級病人（420例）情況穩(wěn)定，病人危險性等級降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x=46.19，P＜0.01）。

2.5.2 管理實施前后精神病人肇事肇禍情況比較社區(qū)康復(fù)精神病人的年肇事肇禍率由管理前9.91％下降到4.09％，實施后比實施前降低5.82％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x=12.06，P＜0.01，表2）。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，社會競爭日益加劇，各種心理應(yīng)激因素在不斷加大，各類精神疾病的發(fā)病率和終身患病率在逐年上升［3］。為精神病人提供恰當(dāng)?shù)目祻?fù)管理已經(jīng)成為基層衛(wèi)生工作者的重要任務(wù)。中山市精神病人都是居家進(jìn)行康復(fù)治療和管理的。其康復(fù)管理效果的好壞，不但關(guān)系到病人本身，也關(guān)系到家庭和社會的平安和諧。筆者轄區(qū)康復(fù)精神病人基本處于社會底層，農(nóng)村戶口占92.89％，家庭年收入低于5萬元的占總體80％以上。這些精神病人缺乏家庭照顧，生存質(zhì)量不高，容易肇事肇禍。在社區(qū)-家庭一體化康復(fù)管理模式下，突出了家庭因素的重要作用。家人與病人一起實施康復(fù)療程，督促病人堅持服藥，照料好病人生活，鼓勵病人從事力所能及的家務(wù)勞動和社交活動，能促進(jìn)病人回歸社會［4］。

研究結(jié)果顯示，精神病人家屬經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)理精神病人的能力得到了提升，精神衛(wèi)生知識知曉率由管理前的64.22％上升到90.96％，精神病人規(guī)范服藥比率提升（由58.62％提高到81.25％），并且獲得家屬照顧的比率也有了很大改善（由42.24％提高到77.37％）?？梢姡?jīng)過良好的培訓(xùn)，精神病人家屬能接納精神病人，繼而給予恰當(dāng)?shù)恼疹?，起到了很好的康?fù)管理效果。效果體現(xiàn)在兩個方面：一是精神病人的生存質(zhì)量得到改善。當(dāng)前，對精神病患者的康復(fù)治療已不局限于癥狀緩解，而更應(yīng)該著眼于改善他們的生存質(zhì)量[5]。在本次研究中，我們引入“生存質(zhì)量”這個指標(biāo)對一體化管理的效果進(jìn)行評估，結(jié)果顯示管理前后患者總體生存質(zhì)量有了改善，生存質(zhì)量問卷調(diào)查總分均值由開始時的111.21分下降到了管理后的107.96分。特別是常見的精神癥狀、生理功能（包括精力、藥物副反應(yīng)、睡眠等方面）和社會支持、家庭支持等有了改善，患者生理維度、癥狀維度和社會維度量表得分均有所下降。遺憾的是，受限于總體社會環(huán)境的歧視，管理前后精神病人的心理維度得分基本沒有變化，顯示精神病人的心理負(fù)擔(dān)未有改善。二是顯著降低了精神病人危害社會的程度。對精神病人實施一體化管理后，精神病人危險性等級降低，肇事肇禍率有了明顯變化（由9.91％下降到4.09％）。究其原因，可能是藥物治療加上家屬的護(hù)理，穩(wěn)定了病人病情，減少了攻擊性行為的發(fā)生。社區(qū)干預(yù)使病人在藥物自我處置和癥狀自我監(jiān)控方面得到加強(qiáng)，從而降低了病人的復(fù)發(fā)率，提高了病人的療效和社會功能，有效地促進(jìn)了病人康復(fù)［5］。

總之，對精神病人實行社區(qū)-家庭一體化康復(fù)管理模式，能使精神病人得到家庭恰當(dāng)?shù)恼疹?，從而改善精神病人的生存質(zhì)量，能加強(qiáng)對精神病人的監(jiān)管力度，有效降低精神病人肇事肇禍的可能。而如何保持這一康復(fù)管理模式所取得的效果，探索建立適合精神病人有效康復(fù)的長效管理機(jī)制，應(yīng)是今后的工作重點(diǎn)。

表2 管理實施前后精神病人肇事肇禍率比較（人次）

［1］蔣怡華,趙華忠,范建紅,等.近5年收治肇事肇禍精神病人調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(18):3410-4.

［2］潘潤德,潘天偉,黃小明,等.精神病人生存質(zhì)量問卷的編制[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,30(3):22-6.

［3］俞婕.淺談精神病社區(qū)管理的體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(36):28-9.

［4］李十月.重視重性精神病人的衛(wèi)生管理[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010,21(3):1-4.

［5］Zouari L,Thabet JB,Elloumi Z,et al.Quality of life in patients with schizophrenia:A study of 100 cases[J].Encephale,2012,38 (2):111-7.

［6］孫錦峰,羅侃,時寶慶,等.上海精神病人社區(qū)干預(yù)研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(12):2999-3001.

The effect appraisal of the integration of management based on community and family with psychopaths of community rehabilitation in Zhongshan City

HUANG Zhihui
Henglan Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528478,China

ObjectiveTo research the effect on the integration of management based on community and family with psychopaths of community rehabilitation.MethodsBring the support factors of family into three level of management pattern including mental heath hospital of city—the hospital of town—village clinics at this time,increase the important effect on the support factors of family,collect and manage data changes of the psychopaths before and after getting social(family)support, the quality of the comprehensive life,social harmfulness and other cases.ResultAfter implementing the integration of management based on community and family,the psychopaths'obtained the acceptance and care from family(the ratio of care increased from 42.24％to 77.37％).The quality of the comprehensive life had significant improvement(At the beginning,the average of the total points of the quality of life questionnaire was 111.21,and then descended to 107.96,the lower of the score, the better of the quality of life).It also reduced the relapse of making-trouble(The relapse of making-trouble was reduced from 9.91％to 4.09％.It shows that the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe integration of management based on community and family(pay attend to the participation of the family factor),it can significantly improve the psychopath's quality of life and reduce the relapse of making-trouble.

psychopath;rehabilitation;management based on community and family

2014-05-16

黃志輝，主管醫(yī)師，E-mail:78721027@qq.com