譚亮 劉揚 龔圣兵

揚州市第三人民醫(yī)院(蘇北人民醫(yī)院新區(qū)分院)影像科 江蘇揚州 225000

老年性活動性肺結(jié)核CT征象特點分析

譚亮 劉揚 龔圣兵

揚州市第三人民醫(yī)院(蘇北人民醫(yī)院新區(qū)分院)影像科 江蘇揚州 225000

目的:探討老年性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)，提高對本病影像學(xué)的認識。方法:回顧性分析2010－2011年我院發(fā)現(xiàn)的、臨床確診的老年性活動性肺結(jié)核患者53例。結(jié)果:CT影像特點:表現(xiàn)為大片實變?yōu)橹餍?、類支氣管肺炎為主型、空洞為主型、團塊為主型，大部分伴有胸膜炎表現(xiàn)。結(jié)論:老年性肺結(jié)核CT表現(xiàn)多樣，認真分析影像表現(xiàn)并結(jié)合臨床治療轉(zhuǎn)歸，可提高對本病影像學(xué)的認識，提高診斷的準確性。

老年性肺結(jié)核;臨床表現(xiàn);CT表現(xiàn)

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2010－2011年度在我院行CT檢查的65歲以上老年活動性肺結(jié)核患者。本組共53例患者，均行CT檢查。男44例，女9例，年齡65－88歲，平均74歲。其中血型播散型肺結(jié)核2例、繼發(fā)型肺結(jié)核7例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例、結(jié)核性胸膜炎41例。兩肺空洞35例，15例有淋巴結(jié)腫大，21例伴有支氣管擴張，19例可見肺氣腫表現(xiàn)。各病例間存在結(jié)核病分型交叉。

1.2 掃描設(shè)備及參數(shù)

53例均行胸部CT平掃，采用GE雙排螺旋CT，常規(guī)掃描，從肺尖至肺底行層厚10mm，層距10mm連續(xù)掃描;2例增強掃描，采用層厚5mm，層距5mm掃描。必要時薄層處理。

1.3 病例選擇條件

1.3.1 按《新編結(jié)核病學(xué)》的要求，年齡≤65歲不列入統(tǒng)計。

1.3.2 所有病例均按照中國疾病預(yù)防控制司"中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南"的要求，每例均做三次痰涂片檢查。

1.3.3 臨床表現(xiàn)主要為:慢性咳嗽、咳痰;低熱、盜汗、乏力;納差、消瘦。

1.4 CT表現(xiàn)

老年性肺結(jié)核病灶主要表現(xiàn)為滲出、結(jié)節(jié)、索條、團塊、肺毀損或與空洞并存。影像學(xué)特征可以表現(xiàn)為大片實變?yōu)橹餍汀㈩愔夤芊窝诪橹餍?、空洞為主型及團塊為主型。結(jié)合病例圖片，詳述其CT表現(xiàn):

下為配圖說明，從左到右，從上到下依次為1－12:

圖1、右肺中葉片狀實變影內(nèi)見充氣支氣管征，兩下肺多發(fā)片絮狀影，診斷為結(jié)核伴感染。圖2、肺結(jié)核，右上肺毀損(肺窗)。圖3、肺結(jié)核，右上肺毀損(縱隔窗)，和圖2為同一病人。圖4、左下肺多發(fā)斑片影，右肺下葉一小空洞影及條索影，右肺中葉小斑片影。圖5、兩肺多發(fā)小斑片及條索影，類似支氣管肺炎表現(xiàn)。圖6、右肺上葉不規(guī)則透亮空洞周圍斑片條索影，左上肺斑點條索影。圖7、左上肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，伴結(jié)核球形成。右上肺透亮度增高，多發(fā)肺大泡影(肺窗)。圖8、左上肺結(jié)節(jié)灶內(nèi)部分鈣化(縱隔窗)，和圖7同一病人。圖9、左肺團塊狀病灶伴周圍少許散在斑片灶。圖10、左肺上葉團塊影伴周圍小結(jié)節(jié)影。圖11、左側(cè)胸腔積液，左下肺受壓改變。圖12、兩下肺多發(fā)斑點影，局部見小結(jié)節(jié)狀突起突向肺野內(nèi)，為結(jié)節(jié)狀增厚的胸膜(肺窗)。

2 結(jié)果

2.1 所有患者臨床表現(xiàn)主要為:慢性咳嗽、咳痰;低熱、盜汗、乏力;納差、消瘦。部分患者經(jīng)抗炎后，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 CT表現(xiàn):表現(xiàn)為病變范圍廣泛。斑片、斑條、斑點影50例，結(jié)核球6例，空洞35例，胸水、胸膜增厚鈣化41例，淋巴結(jié)腫大9例，并發(fā)氣胸4例、肺氣腫19例、肺大泡12例、支擴21例、感染5例、骨結(jié)核3例，合并肺癌2例、肺間質(zhì)纖維化3例。主要表現(xiàn)為:1、大片實變型:多表現(xiàn)為片狀滲出灶或/伴周圍斑片斑點狀陰影。有些病灶抗炎治療后雖癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查CT病灶出現(xiàn)進展，與臨床表現(xiàn)不符。2、類支氣管肺炎型:老年肺結(jié)核常并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核，浸潤、干酪、纖維化、增殖同時并存，可表現(xiàn)為支氣管播散的流沙陰影。3、空洞型:下葉結(jié)核較易出現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)常無氣液平出現(xiàn);發(fā)現(xiàn)空洞時，應(yīng)仔細觀察空洞周圍情況，如多發(fā)性小結(jié)節(jié)及衛(wèi)星病灶、同側(cè)或?qū)?cè)支氣管播散灶、肺門或縱隔淋巴結(jié)鈣化、胸膜改變等。4、團塊型:可為滲出性、干酪性或增殖性改變，通常直徑小于5cm，邊緣常光滑，無淺分葉，部分病灶內(nèi)可見空洞或鈣化;不累及支氣管，衛(wèi)星病灶多見。

2.3 病灶部位本組肺結(jié)核病例，病灶位于上葉尖后段31例，上葉前段10例，下葉25例，舌葉18例，右肺中葉13例。其中單發(fā)6例，多發(fā)47例。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn):老年患者肺結(jié)核中毒癥狀相對較輕，有類似肺部非特異性炎癥的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為:慢性咳嗽、咳痰;低熱、可無盜汗、乏力及納差、消瘦。痰涂片及痰培養(yǎng)找到抗酸桿菌的比率比較低。因此，往往沒有引起臨床充分重視，致使患者延誤治療，病情加重。相關(guān)資料表明男性發(fā)病率高，可能與男性喜歡抽煙，肺組織順應(yīng)性減低、呼吸道清除病原菌能力減低有關(guān);也可能與老年人全身免疫功能下降有關(guān)。

3.2 病理類型:

以浸潤性、慢性纖維空洞型、干酪型肺炎較多。

3.3 CT影像:

表現(xiàn)為病變范圍廣泛。多出現(xiàn)空洞、胸水、胸膜增厚鈣化、淋巴結(jié)腫大以及并發(fā)氣胸、肺氣腫、肺大泡、支擴、感染、骨結(jié)核，合并肺癌、肺間質(zhì)纖維化等各種征象。主要表現(xiàn)為大片實變型:多表現(xiàn)為片狀滲出灶或/伴周圍斑片斑點狀陰影。有些病灶抗炎治療后雖癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查CT病灶出現(xiàn)進展，與臨床表現(xiàn)不符。2、類支氣管肺炎型:老年肺結(jié)核常并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核，浸潤、干酪、纖維化、增殖同時并存，可表現(xiàn)為支氣管播散的流沙陰影。3、空洞型:下葉結(jié)核較易出現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)常無氣液平出現(xiàn);發(fā)現(xiàn)空洞時，應(yīng)仔細觀察空洞周圍情況，如多發(fā)性小結(jié)節(jié)及衛(wèi)星病灶、同側(cè)或?qū)?cè)支氣管播散灶、肺門或縱隔淋巴結(jié)鈣化、胸膜改變等。4、團塊型:可為滲出性、干酪性或增殖性改變，通常直徑小于5cm，邊緣常光滑，無淺分葉，部分病灶內(nèi)可見空洞或鈣化;不累及支氣管，衛(wèi)星病灶多見。

3.4 并發(fā)癥、合并癥多。通過CT圖像分析及結(jié)合臨床，本組老年肺結(jié)核患者中支擴21例，感染5例，合并癌變2例。

3.5 病程長，難治。老年肺結(jié)核常遷延難愈，耐藥也相對較多。

3.6 鑒別診斷:

(一)與老年性支氣管肺炎的鑒別:老年性支氣管肺炎臨床上表現(xiàn)為連續(xù)2年以上，每年持續(xù)3個月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。起病隱襲，早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，后期癥狀加重并常年存在。病程遷延反復(fù)，?？刹l(fā)肺氣腫和肺源性心臟病。慢性支氣管肺炎常與慢纖洞患者癥狀相似，但CT征象與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者CT僅見紋理改變，伴感染時可見小片狀模糊影，而慢纖洞者有明確嚴重病變，且痰結(jié)核菌陽性。

(二)與彌漫型細支氣管肺泡癌、肺部轉(zhuǎn)移癌進行鑒別。

(三)肺部結(jié)核球應(yīng)與肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、肺部炎性假瘤加以鑒別。

(四)肺結(jié)核空洞與肺膿腫鑒別，在年齡上大致可以區(qū)分，肺膿腫一般發(fā)生于壯年，臨床特征有高熱，咳嗽大量膿臭痰。

(五)肺結(jié)核空洞與癌性空洞鑒別。癌性空洞多表現(xiàn)為偏心，壁厚薄不一，周圍可見短毛刺，腔內(nèi)不光整，有時見壁結(jié)節(jié)。肺結(jié)核空洞周圍多伴衛(wèi)星灶。

(六)肺結(jié)核薄壁空洞須與肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別，和金葡菌感染鑒別，金葡菌感染常呈肺段、葉實變，單個、多發(fā)液氣囊，X線征象易變，游走性或者很小的病灶迅速進展為大片陰影。

(七)肺結(jié)核合并肺癌:兩者可合并存在，定期復(fù)查的病人如片內(nèi)出現(xiàn)新結(jié)節(jié)、團塊狀病灶，抗炎抗結(jié)核治療不見好轉(zhuǎn)，進一步增大，特別是孤立結(jié)節(jié)灶，結(jié)合其他一些征象如薄壁空洞在動態(tài)復(fù)查過程中出現(xiàn)洞壁不規(guī)則增厚或呈偏心厚壁空洞，應(yīng)考慮合并肺癌的可能，作相應(yīng)檢查盡早作出診斷。

［1］彭衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學(xué)(第二版)［M］.中國醫(yī)藥科技出版社，2013:22.

［2］中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南2008版［S］.衛(wèi)生部中國疾病預(yù)防控制司，2008:72.

［3］王福生，林嵩.肺結(jié)核與吸煙關(guān)系探討［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志2006，5(12).

［4］于關(guān)成，韓永德，孫集思，等.老年肺結(jié)核病人耐藥性調(diào)查［J］.中國老年學(xué)雜志，2008年第12期.

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1009－6019(2014)10－0175－02