艾陽(yáng)汪坤李必龍嚴(yán)凌張斌葉露

（銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

交感風(fēng)暴又名為室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）風(fēng)暴、電風(fēng)暴（electrical storm），是臨床上因交感神經(jīng)極度興奮，24小時(shí)內(nèi)發(fā)生3次及以上的頑固型 VT、室顫（ventricular fibrillation,VF）的一組心電活動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定、猝死率極高的一類(lèi)臨床征候群[1]。該病可發(fā)生于器質(zhì)性性心臟病和非器質(zhì)性心臟病患者，但以器質(zhì)性心臟病患者多見(jiàn)。而在器質(zhì)性心臟病中，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS） 占了相當(dāng)高的比例，ACS是冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，產(chǎn)生血栓所致血管完全或不完全閉塞的一組綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。ACS是交感風(fēng)暴的高發(fā)人群，常規(guī)治療多在維持電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上應(yīng)用電復(fù)律和/或電除顫、靜脈使用胺碘酮和/或利多卡因，但療效不理想[2]。本研究就早期靜脈應(yīng)用超短效β受體阻滯劑艾司洛爾治療ACS交感風(fēng)暴的療效及安全性與常規(guī)治療作一比較。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院心內(nèi)科于2012年7月至2014年2月收治的56例ACS所致交感風(fēng)暴的患者隨機(jī)分組，分別為觀(guān)察組28例 （在維持電解質(zhì)、電復(fù)律和/或電除顫、胺碘酮和/或利多卡因的基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用艾司洛爾進(jìn)行治療）；對(duì)照組28例（維持電解質(zhì)、電復(fù)律和/或電除顫、胺碘酮和/或利多卡因進(jìn)行治療）。

觀(guān)察組中共有男性患者19例，女性患者9例，年齡最大為78歲，最小為49歲，平均年齡為（64.23±2.87）歲；對(duì)照組共有男性患者 21 例，女性患者7例，年齡最大為76歲，最小為53歲，平均年齡為（63.34±3.65）歲。 病患中，STEMI 45 例，NSTEMI 5例，UA 6例，合并低鉀血癥4例。兩組患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。見(jiàn)表1

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組基礎(chǔ)疾病情況

1.2 治療方法

所有患者均予以擴(kuò)冠、抗血小板、抗凝，合并低鉀血癥者予以補(bǔ)鉀，有急診PCI指征者予以行PCI開(kāi)通“罪犯血管”。其中對(duì)照組予以常規(guī)治療：胺碘酮（先予以靜脈注射負(fù)荷量150mg，繼以靜脈泵入，前6h予以1 mg/min，后予以0.5 mg/min劑量維持18-42h）和/或利多卡因（先予以靜脈注射負(fù)荷量50 mg，繼以 0.03 mg/（kg·min）靜脈泵入維持 24-48h）、電復(fù)律/電除顫以及監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、維持血鉀正常；觀(guān)察組在予以常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用艾司洛爾：先予以靜脈注射負(fù)荷量 0.5 mg/kg，繼以 0.05 mg/（kg·min）靜脈泵入維持24-48 h。觀(guān)察兩組電復(fù)律/電除顫次數(shù)、VT/VF終止情況及治療有效率、監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，如用藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心功能不全（NYHA 4級(jí)）、顯著心動(dòng)過(guò)緩、Ⅲ度AVB及有癥狀的Ⅱ度AVB者，立即停藥。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(X±S)表示，兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2或Fisher檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 病例篩選

（1）患者無(wú)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病史；（2）患者無(wú)支氣管哮喘病史；（3）患者無(wú)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯癥狀；（4）患者無(wú)NYHA分級(jí)4級(jí)的嚴(yán)重心功能不全；（5）患者無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)病史。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

有效性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為治療后：（1）顯效：終止VT/VF且24h內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，心功能改善；（2）有效：終止VT/VF但24h內(nèi)復(fù)發(fā)小于2次，心功能改善；（3）無(wú)效：終止VT/VF但24h復(fù)發(fā)大于2次或不能終止VT/VF甚至患者死亡。

2.結(jié)果

2.1 有效性評(píng)價(jià)

觀(guān)察組中顯效12例，有效14例，無(wú)效2例，總有效率為92.9%（26/28）；對(duì)照組顯效8例，有效10例，無(wú)效10例，總有效率僅為64.3%（18/28）。兩組比較有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=6.788，P=<0.05），觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 觀(guān)察組與對(duì)照組有效性情況

2.2 電復(fù)律/電除顫次數(shù)評(píng)價(jià)

電復(fù)律/電除顫次數(shù)作為評(píng)價(jià)療效的關(guān)鍵，觀(guān)察組電復(fù)律/電除顫次數(shù)為 5.2±0.9；對(duì)照組電復(fù)律/電除顫次數(shù)為 9.3±1.1，顯著多于觀(guān)察組（t=15.267，P<0.01）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 不良反應(yīng)

用藥過(guò)程中出現(xiàn)顯著心率緩慢 （<50次/分鐘）者：觀(guān)察組2例，對(duì)照組8例；Ⅲ度AVB或有癥狀的Ⅱ度AVB者：觀(guān)察組1例，對(duì)照組7例；嚴(yán)重低血壓（<90/60mmHg）者：觀(guān)察組1例，對(duì)照組 2例；心功能不全（NYHA4級(jí)）者：觀(guān)察組1例。對(duì)照組7例。觀(guān)察組在顯著心率緩慢、Ⅲ度AVB或有癥狀的Ⅱ度AVB、心功能不全不良反應(yīng)均比對(duì)照組發(fā)生率低，嚴(yán)重低血壓不良反應(yīng)無(wú)差別。在減藥或予以多巴胺對(duì)癥處理后上述不良反應(yīng)得到改善，見(jiàn)表3。

表3 觀(guān)察組與對(duì)照組不良反應(yīng)情況

3.討論

交感風(fēng)暴發(fā)生機(jī)制極其復(fù)雜，交感神經(jīng)起源自延髓和丘腦，廣泛分布于人體神經(jīng)、支配全部?jī)?nèi)臟，心臟和血管是交感神經(jīng)重要的感受器[3]。ACS發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致交感神經(jīng)極度激活，短時(shí)間內(nèi)釋放大量?jī)翰璺影罚錆舛瓤稍鲋?000倍，并使心肌細(xì)胞膜上的離子通道蛋白結(jié)構(gòu)變化，降低VT/VF等惡性心律失常發(fā)生的閾值。因局部心肌細(xì)胞梗死，造成心肌表面交感神經(jīng)分布不均勻，使得非梗死心肌區(qū)域交感活性較高，破壞正常的希氏束-蒲肯野系統(tǒng)電生理傳導(dǎo)[4]。同時(shí)，過(guò)度興奮的β受體使得心室肌細(xì)胞復(fù)級(jí)的離散度增大，并影響激活腎上腺髓質(zhì)-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，造成以反復(fù)VT/VF為特征的交感風(fēng)暴，病人猝死率極高[5]。

艾司洛爾屬超短效β受體阻滯藥，可以有效競(jìng)爭(zhēng)兒茶酚胺在心肌細(xì)胞表面上的β受體，靜脈給藥5min達(dá)最大效應(yīng)，單次靜脈注射持續(xù)時(shí)間為10-30min。 以 0.05 mg/（kg·min） 的治療量持續(xù)靜脈給藥，30min達(dá)穩(wěn)態(tài)，其半衰期α相僅2min，β相為9min，體內(nèi)藥效去除迅速，故在用藥過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少。本研究中，兩組治療方法都能有效的治療ACS所致交感風(fēng)暴發(fā)作，但對(duì)照組以胺碘酮和/或利多卡因?yàn)橹鞯撵o脈用藥效果不如觀(guān)察組：起效較慢、24h內(nèi)較多復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)也較多，因而靜脈應(yīng)用艾司洛爾更有利于迅速改善ACS交感風(fēng)暴急癥，早期聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和/或利多卡因是有效和安全的，有臨床推廣意義。

[1]Eifling M，Razavi M，Massumi A.The Evaluation and Management of Electrical Storm[J].Tex Heart Inst J， 2011，38（2）：111-121.

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[3]Kozeluhova M，Peichl P，Cihak R，et al．Catheter ablation of electrical storm in patients with structural heart disease[J]．Europace，2011，13（1）：109-113．

[4]曹雪濱，江明宏.心室電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制及藥物治療進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（2）：1-4.

[5]楊興春.急性冠脈綜合征與電風(fēng)暴[J].臨床心電學(xué)雜志，2010，19（1）：5-7.