周小青劉曉平楊 斌黃紹明張國輝曾祥泰

脾動脈灌注閉式自體血回輸在肝硬化門靜脈高壓脾切除術(shù)中的應(yīng)用

周小青1劉曉平2楊 斌1黃紹明1張國輝1曾祥泰1

脾切除術(shù)；脾動脈灌注；自體血回輸；療效；并發(fā)癥

脾切除術(shù)是普外科常見的一種手術(shù)方式，但脾切除術(shù)中出血其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。如何減少輸血并發(fā)癥，充分利用脾血的自體回收，是我院普外科醫(yī)生需要解決的問題。本院從2009年9月～2013年6月對42例肝硬化門靜脈高壓患者行脾切除術(shù)中應(yīng)用脾動脈灌注閉式自體血回輸技術(shù)取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年9月～2013年6月收治的42例門靜脈高壓癥斷流術(shù)者隨機分為對照組和治療組，其臨床資料見表1?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)為肝炎后肝硬化門靜脈高壓合并有重度脾腫大、重度脾功能亢進；有上消化道大出血者史；胃鏡下食管靜脈中重度曲張并血管紅斑征的高危出血者；巨脾壓迫癥狀者。肝功能分級按Child-plug標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C級。脾腫大按診斷學(xué)觸診位置分度：脾在肋緣下不超過2cm為輕度，超過2cm且在臍水平以上為中度，超過臍水平線，或前正中線為重度，即巨脾。脾功能亢進作如下定義：輕度脾亢：WBC 3.0×109/L，PLT（70～100）×109/L；中度脾亢WBC（2.0～3.0）×109/L，PLT（30～70）×109/L；重度脾亢WBC＜2.0×109/L，PLT＜30×109/L。

1.2 手術(shù)方法所有患者均采用氣管插管下全身麻醉。左肋緣下弧形切口，巨脾時取左側(cè)“L”型切口。開腹后，測量門靜脈壓力，分離脾胃韌帶，暴露胰腺；于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處剪 1.0～1.5cm長的后腹膜；剪開脾動脈外鞘，游離顯露1.5～2.0cm脾動脈。對照組為脾動脈結(jié)扎后擠壓脾臟驅(qū)血。予雙3號線結(jié)扎脾動脈，雙手托脾臟膈面，向脾門稍用力擠壓脾臟，力度適宜，脾臟縮小，質(zhì)地變軟后，再于脾蒂鉗鉗夾脾門，離斷脾臟及周圍韌帶后移除脾臟，脾門部予縫扎處理后繼續(xù)行賁門周圍血管離斷術(shù)。治療組為脾動脈灌注閉式自體血回輸，采用直角鉗在動脈下面引3根7號絲線，近心端雙重結(jié)扎，待脾臟縮小，質(zhì)地變軟后，提起遠端牽引線，遠心端脾動脈作0.4cm長縱行切口，置入0.3cm直徑導(dǎo)管用7號絲線固定，接輸液裝置，行加壓輸液，輸注速度為 80～100ml/min，輸入生理鹽水500～1000ml后，脾被膜顏色即逐漸蒼白，呈“缺血”狀，再引線結(jié)扎遠心端，拔出穿刺針。然后依次分離切斷其它脾周韌帶，結(jié)扎脾蒂，切除脾臟，繼續(xù)行賁門周圍血管離斷術(shù)。

表1 兩組患者一般資料統(tǒng)計

2 結(jié)果

全組患者術(shù)前、術(shù)后HGB、HCT、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血、手術(shù)時間、術(shù)后脾熱、門靜脈血栓形成等，詳見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HBG、HCT變化

表3 術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后脾熱、門靜脈血栓形成的改變

3 討論

我國為肝炎大國，肝炎后肝硬化極為常見，而肝硬化發(fā)展為終未期肝病最佳的治療方式為肝移植，但因供體及經(jīng)濟條件等多方面限制，能進行肝移植的患者較少，大部分門靜脈高壓、胃底食管靜脈曲張破裂出血、脾大脾亢等致命性并發(fā)癥，而脾切除門體斷流或分流手術(shù)在上述并發(fā)癥治療中起到不可替代的作用；同時脾臟參與了肝硬化的形成，其通過影響IL-21、IL-26、TNF等細胞因子的產(chǎn)生，而這些因子已公認是肝硬化形成的重要“遞質(zhì)”，因此脾切除后可緩解肝硬化進程，促使肝功能逐漸好轉(zhuǎn)[1]。但肝硬化患者因長期肝損傷，易出現(xiàn)凝血機能差、血小板減少、貧血及低蛋白血癥，增加了手術(shù)風(fēng)險，尤其是術(shù)中出血。

在門脈高壓時，脾臟血流受阻，脾竇開放，脾竇、脾索明顯擴張，其內(nèi)潴留了大量血液，儲血量可高達數(shù)千毫升[2]，巨脾者更甚，可多達正常值的數(shù)十倍至數(shù)百倍[3]，目前血制品相對緊張，所以脾臟自身儲存的血液顯得尤為珍貴，國內(nèi)應(yīng)用不同的技術(shù)進行脾血回輸，傳統(tǒng)脾血回輸方法是脾切除后將血液收集經(jīng)過濾后加入抗凝劑后回輸給患者，由于脾臟離體后存在血液自凝，脾血回輸量有限，且有細胞被破壞與污染可能，所以大部分仍需輸異體血，然而回輸過多和加抗凝劑的血液，將加重凝血功能紊亂，同時輸異體血液可能會出現(xiàn)輸血反應(yīng)、感染、溶血等并發(fā)癥，并且脾臟為人體重要的免疫器官，參與細胞與體液免疫，切除脾臟后免疫功能或多或少會有降低，而輸注異體血制品又會抑制免疫功能，加重免疫功能的降低，會增加感染的發(fā)生。單純脾動脈結(jié)扎后脾切除，可使一部分脾血流人體循環(huán)，但回收不徹底，因脾動脈結(jié)扎后脾血回輸?shù)膭恿科⒈荒さ膹埩ΓS著脾血的回輸，被膜張力不斷下降，至一定程度，脾血即停止回輸，故脾動脈結(jié)扎后，很快使脾動脈壓力與脾靜脈壓力持平，這時脾內(nèi)血液也就不再進人體循環(huán)，此時脾內(nèi)仍有大量殘血存在。有文獻報道，結(jié)扎脾動脈時，可回流400～800ml血液進入體循環(huán)，脾臟切除后自脾臟還可獲得400～1200 ml血液[4]；而如脾動脈結(jié)扎配于手擠壓脾臟幫助回輸，會引起細胞破壞，增加術(shù)后脾熱和門靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

[1] ChenDF,Liu WW,Leng ER,et al.Effects of splenectomy on CC14-induced liver fibrosis in rats[J].Clin MedJ,1998,111(9):779-783.

[2] 黃志強.腹部外科學(xué)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2001:674-685.

[3] 賀詠寧,王政華,司小剛.巨睥切除手術(shù)方法改進19例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2007,28(6):488.

[4] 賀詠寧,賀熙然.自體脾血回輸技術(shù)在巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].井岡山學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)),2005,26(2):107-132.

R657.6

A

1673-5846(2014)01-0296-02

1贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院外一科，江西贛州 341600

2贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，江西贛州 341000

劉曉平（1982-），男，江西撫州人，從事胰脾胃疾病研究。E-mail：xiaoxiaoliu1982@163.com。