黃振堅 覃善都 何世安 雷 斌 劉新丁

強化阿托伐他汀鈣治療高齡患者CTO病變的臨床研究

黃振堅 覃善都 何世安 雷 斌 劉新丁

目的研究強化阿托伐他汀鈣（立普托）治療冠心病 CTO病變高齡患者的臨床療效、安全性。方法將180例冠心病CTO病變高齡患者分為三組，各60例，對照組常規(guī)給予他汀藥物及支架植入治療，常規(guī)組給予20mg每日阿托伐他汀鈣及支架植入治療，強化組給予阿托伐他汀鈣40mg每日強化治療并且不植入支架，每組患者均使用雙聯(lián)抗血小板聚集，觀察三組患者臨床療效、安全性的比較情況。結果隨訪5年，強化組患者臨床有效率（85.00%）比對照組（63.33%）、常規(guī)組（68.33%）明顯提高，而心血管危險事件發(fā)生率（21.67%）比其它兩組（50.00%，38.33%）明顯下降，比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且無明顯不良反應。結論強化阿托伐他汀鈣（立普妥）治療高齡患者冠心病CTO病變可以明顯提高患者臨床有效率以及降低患者心血管危險事件發(fā)生，可以提高患者的生存質量。

阿托伐他汀鈣；冠心??；CTO病變

隨著年齡的增長，高齡患者不可避免地出現(xiàn)血管病變而導致死亡，而心血管病變?yōu)槠渌劳龅淖畛Ｒ娭?。如何降低患者心血管疾病發(fā)病率已成為目前研究的重點、熱點，并取得非常顯著效果。近 5年來，筆者主要研究了強化阿托伐他汀鈣對治療冠心病CTO病變合并糖尿病高齡患者的臨床效果及安全性問題。現(xiàn)將研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2006年1月至2008年4月本院住院180例冠心病CTO病變高齡患者，其中男116例，女64例，年齡70～88歲，平均年齡（78.5±8.5）歲；行冠狀動脈CT或冠狀動脈造影術明確診斷冠心病并有管腔狹窄及明顯鈣化灶（為CTO病變）。排除主干病變，患者有典型心絞痛癥狀，心功能按紐約分級為3級以下；合并高血壓142例，糖尿病88例，腦梗死152例，高脂血癥168例，（其中有兩種或以上疾病共存情況）；排除惡性腫瘤患者；平均隨訪5年。所有患者治療前、后及隨訪期間均在本院住院治療，監(jiān)測患者CTO病變及臨床改善情況，記錄患者出現(xiàn)并發(fā)癥及生存情況。180例患者隨機分為對照組、常規(guī)組和強化組各60例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 觀察方法三組患者在耐受情況下均能使用藥物控制血壓維持在120/70mmHg、心室率控制在60次/分、血糖控制在8.3mmol/L左右，腦梗死能控制于穩(wěn)定期。在此基礎上對照組常規(guī)給予他汀藥物及植入藥物涂層支架；常規(guī)組給予20mg每日阿托伐他汀鈣（大連輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字：J20030047，最大安全劑量為80mg/d[1]）及植入藥物涂層支架治療；強化組給予阿托伐他汀鈣40mg每日強化治療并且不植入支架。每組患者均使用雙聯(lián)抗血小板聚集1年，1年后根據各自情況是否延長抗血小板聚集或改用單聯(lián)抗血小板聚集治療。每組患者均于治療前、6個月及以后每年行冠狀動脈造影術或冠狀動脈 CTA檢查了解情況，除患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至死亡不能檢查外。比較每組患者出現(xiàn)心血管危險事件，臨床癥狀改善及死亡情況等，并考慮死亡為心血管疾病導致。三組患者個人史、既往史、家族史等基本相同，隨訪能按時進行，具有可比性。

1.3 評測標準①臨床癥狀改善情況：顯著：患者經治療后 5年內無胸悶、胸痛發(fā)作；有效：患者仍有出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，但程度輕，發(fā)作少，經藥物處理后緩解；無效：反復出現(xiàn)胸悶、胸痛甚至發(fā)展至心肌梗死，經藥物治療無效，需 PCI治療或死亡。②終點事件判斷：心血管事件：如心肌梗死、心血管疾病死亡。非心血管事件：如腦血管病變、急性腦梗死、腦出血死亡，出現(xiàn)腫瘤死亡，其它呼吸道、消化道疾病死亡。另外記錄每組患者的生存時間情況。

1.4 安全指標判斷所有病例入組前后均檢查血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、血凝四項、心功能、胸片、心臟超聲心動圖、心電圖、24h動態(tài)血壓、顱腦MRI等檢查；記錄每組患者治療期間出現(xiàn)的各種情況，如臨床癥狀、心血管事件、非心血管事件及出血、消化道潰瘍、腫瘤等情況。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數資料以頻數和百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床改善情況及發(fā)生終點事件情況對比臨床有效率比較，強化組與對照組比較（χ2a=7.35，P＜0.05）有統(tǒng)計學意義，強化組與常規(guī)組比較（χ2b= 4.66，P＜0.05）有統(tǒng)計學意義；而常規(guī)組與對照組比較（χ2c=0.33，P＞0.05）；心血管事件發(fā)生率比較，強化組較對照組下降（χ2d=10.47，P＜0.05）；強化組與常規(guī)組比較下降（χ2e=3.96，P＜0.05）；常規(guī)組與對照組比較（χ2f=1.66，P＞0.05）無統(tǒng)計學意義。非心血管事件比較，強化組與對照組，強化組與常規(guī)組，常規(guī)組與對照組均無統(tǒng)計學意義（χ2g=0.409，χ2h= 0.048，χ2i=0.178，P＞0.05），詳見表1。

表1 三組患者臨床改善情況及發(fā)生終點事件情況(n,%)

2.2 安全性三組患者入組前均簽研究知情同意書，均能按規(guī)定藥物治療、治療期間出現(xiàn)新病變時均能及時治療。

3 討論

冠心病患者行支架植入術治療在目前已取得了非常顯著效果，挽救了無數生命，但高齡冠心病患者，特別是慢性閉塞病變患者可否需行支架植入術治療，目前無統(tǒng)一標準。但是給予抗凝、抗血小板聚集、調血脂、控制血壓、血糖、心室率等治療方面已明確有效，并已在冠心病治療指南中明確提出。

首先，選擇高齡患者為研究對象，年齡70～88歲，接近我國平均壽命年齡。可使效果對比達最大化，為高齡患者治療保健提供有效方法。第二，本文研究結果主要表明，強化組患者臨床有效率達85.00%，比對照組有效率63.33%、常規(guī)組68.33%明顯提高，而心血管危險事件發(fā)生率21.67%，比對照組50.00%及常規(guī)組38.33%明顯下降，比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而常規(guī)組與對照組臨床癥狀改善情況比較無差異及非心血管終點事件比較無差異（P＞0.05）。考慮其原因為強化阿托伐他汀鈣（立普妥）治療40mg/d，起顯著作用。目前多個研究表明，阿托伐他汀鈣為羥甲基戊二酸輔酶A（HMG-CoA）還原酶選擇性抑制劑，可通過抑制HMG-CoA還原酶和膽固醇在肝臟的生物合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并能通過增加肝細胞表面低密度脂蛋白（LDL）受體數目增加LDL攝取和分解代謝；可改善心肌細胞功能與降低氧化應激，促進心肌中新生血管形成，下調血管緊張素受體，降低血管緊張素轉換酶活性及血管緊張素水平，阻止心肌細胞肥大，抑制炎癥細胞因子的產生，對抗氧化作用[2]。另外阿托伐他汀鈣有強大的調脂治療，既可減少脂質在血管內沉積，又可減輕沉積的脂質進一步氧化產生細胞毒性作用，防止各種細胞因子的釋放，從而減少細胞外基質的產生，阻斷細胞損傷及血管硬化的惡性循環(huán)[3]。同時本研究已明確阿托伐他汀鈣片（立普妥）在保護血管方面的顯著效果，但加大其劑量后效果能進一步提高。TNT≥65歲患者的研究顯示，強化阿托伐他汀治療使CHD患者臨床獲益持續(xù)增加，但不增加不良事件的風險[4]。同時ESTABLIS研究顯示立普妥20mg/d治療，斑塊可出現(xiàn)逆轉。另外行支架植入術治療，目前明確證實PCI可增加心肌梗死的短期風險[5-6]，PCI不能改善穩(wěn)定患者的存活[7]，PCI不降低心肌梗死的長期風險[8-9]。綜合上述結果，強化阿托伐他汀鈣（立普妥）治療40mg/d，可改善患者臨床不適癥狀同時降低患者心血管危險事件發(fā)生，同時對比各組之間的非心血管事件無差異。

本研究提示，三組冠心病CTO病變高齡患者在目前治療方法及手段中均取等良好效果，但是強化阿托伐他汀鈣片（立普妥）40mg/d治療冠心病CTO病變患者中有效性得以進一步提高，可減少因PCI治療所帶來的風險及手術昂貴費用，還可明顯減少終點事件發(fā)生，提高患者生存質量及時間。因此，值得推薦該方案在臨床上使用。

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Clinical Study on Intensive Atorvastatin Calcium in the Treatment of CTO Lesions in Elderly Patients

Huang Zhenjian Tan Shandou He Shian Lei Bin Liu Xinding

ObjectiveStudy on intensive atorvastatin calcium (vertical Puto) clinical efficacy in elderly patients with coronary heart disease, treatment of CTO lesions in safety.Methods180 cases in elderly CTO patients were divided into three groups, all 60 cases, the control group were given conventional other Ting drug and stent implantation, the routine group were given 20mg daily atorvastatin calcium and stent implantation, strengthen the group were given atorvastatin 40mg daily intensive and no stent implantation, patients aggregation, to observe the three groups of patients with clinical curative effect, safety.Results5 years of follow-up, patients in strengthen the group had clinical efficiency (85.00%) than in the control group (63.33%), control group (68.33%) was obviously improved, and the risk of cardiovascular events incidence rate (21.67%) than in the other two groups (50.00%, 38.33%) were significantly decreased, with a significant difference (P＜0.05), and no significant adverse reaction.ConclusionIntensive atorvastatin(Lipitor)patients can significantly improve the clinical efficiency and reduce cardiovascular risk in patients with coronary heart disease events in treatment of CTO lesions in elderly patients, can survive for patients with elevated.

Atorvastatin calcium;Coronary disease;CTO lesions

R544.1;R457.2

A

1673-5846(2014)01-0195-03

解放軍第303醫(yī)院干部病房，廣西南寧 530021