鐘 晶 李燕華 賈金平 胡健蓉

探討如何預防產(chǎn)后院內(nèi)子癇的發(fā)生

鐘 晶 李燕華 賈金平 胡健蓉

目的探討如何預防產(chǎn)后院內(nèi)子癇的發(fā)生。方法針對近年來我院發(fā)生的2例產(chǎn)后院內(nèi)子癇病例，通過臨床病例分析，觀察并發(fā)現(xiàn)問題。結(jié)果通過積極采取有效措施，加強妊娠期高血壓疾病的管理，減少院內(nèi)子癇的發(fā)生。結(jié)論默契的醫(yī)護配合，高度的責任心，有效的解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，規(guī)范的硫酸鎂治療和加強圍產(chǎn)期監(jiān)護是減少院內(nèi)子癇發(fā)生的關(guān)鍵。

產(chǎn)后子癇；妊娠高血壓綜合征；預防

子癇是妊娠高血壓疾病進展的最嚴重階段?？梢l(fā)多種嚴重的并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、心、腎功能障礙、胎盤早剝、DIC、靜脈炎、肺栓塞等，嚴重影響孕、產(chǎn)婦及圍生兒的安危，是導致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率增高的嚴重疾患。子癇是由妊娠期高血壓疾病進一步發(fā)展出現(xiàn)典型的全身高張陣攣驚厥，有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，可伴有陣發(fā)性昏迷。子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重階段，導致母嬰死亡的最主要原因[1]。廣州市花都區(qū)婦幼保健院近年來加強在妊娠期高血壓疾病方面的管理，使院內(nèi)產(chǎn)后子癇發(fā)生率較低，說明該院在高血壓的救治及管理工作中達到了一定水平，但針對近年來發(fā)生的2例產(chǎn)后院內(nèi)子癇病例，應(yīng)深刻思考，近3年的分娩量及產(chǎn)后子癇情況，見表 1。本文針對院內(nèi)子癇病例的介紹進行分析，報告如下。

表1 近3年來分娩量及重度子癇前期、子癇、產(chǎn)后院內(nèi)子癇的發(fā)生情況(n,%)

1 臨床資料

選取2012年、2013年病例各1例。

1.1 案例1產(chǎn)婦，29歲，因“停經(jīng)32周，發(fā)現(xiàn)血壓高1天”于2012年12月23日入院，孕期無特殊不適。孕 20周初檢，首診時血壓正常，尿蛋白（－），入院時孕 32周，血壓 146/101mmHg，尿蛋白（++），當時孕婦無不適，胎動正常，擬“孕32周未臨產(chǎn)，重度子癇前期”收入院。身高158cm，孕前體重52kg，BMI 22.50，孕期增重20kg。孕3產(chǎn)1，2010年8月因“重度子癇前期”在我院足月剖宮產(chǎn)一子，術(shù)時血壓最高154/118mmHg，無抽搐，術(shù)后逐漸正常。入院查體：T 37℃，P 90次/min，R 20次/min，Bp 140/100mmHg。心肺（－）。腹隆，宮高29cm，腹圍98cm，LOA，胎心正常，先露頭，未入盆，未及宮縮，浮腫（+），宮口未開，S-5，未破膜。輔查：12月23日彩超BPD 7.6cm，HC 27.4cm，AC 24.8cm，F(xiàn)L 5.3cm，AFI 8.9cm，PL I級，S/D=3.29，尿蛋白（++）。入院診斷：孕3產(chǎn)1，孕32周，ROA未臨產(chǎn)；重度子癇前期；瘢痕子宮；胎兒生長受限。入院后予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)、促胎肺成熟等治療，血壓波動正常。入院第三天晚上因出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，在腰硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取出一活男嬰，手術(shù)順利，術(shù)后予鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容、利尿、促宮縮、防感染及對癥治療，術(shù)后第一天11:37分出現(xiàn)子癇，立即予特級護理、告病危：將患者取頭側(cè)臥位，口腔內(nèi)置開口器，清理呼吸道分泌物、吸氧、避光；繼續(xù)給予硝酸甘油、硫酸鎂、安定、速尿、杜冷丁、異丙嗪等藥物治療。產(chǎn)婦抽搐時間約 30s，抽搐停止后進入昏睡狀態(tài)。經(jīng)搶救后產(chǎn)婦血壓平穩(wěn)，但產(chǎn)婦肝酶迅速升高、血小板進行性下降，考慮 HELLP綜合征？予轉(zhuǎn)廣州市孕產(chǎn)婦重癥救治中心診治。7天后痊愈出院，預后良好。

1.2 案例2產(chǎn)婦，20歲，因“停經(jīng) 37+1周，浮腫1周”入院，入院查體：T 36.3℃，P 102次/min，Bp 148/87mmHg，R 20次/min，身高165cm。心肺（－）。腹隆，宮高31cm，腹圍89cm，LOA，胎心正常，先露頭，已入盆，敏感宮縮，浮腫（++++）。宮口未開，S-3，未破膜。輔查：彩超：BPD 8.5cm，HC 29.5cm，AC 27.1cm，F(xiàn)L 5.8cm，AFI 10.5cm，PL Ⅱ級。尿蛋白（+++）。入院診斷：孕2產(chǎn)0，孕37+1周，LOA先兆臨產(chǎn)；重度子癇前期；瘢痕子宮；胎兒生長受限。入院后立即在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取出一活女嬰，手術(shù)順利。術(shù)中血壓 130～143/90～98mmHg，術(shù)后予鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容、利尿、促宮縮、防感染等治療，術(shù)后第二天05:34、06:00、06:50分別出現(xiàn)子癇三次，立即予硝普鈉、硫酸鎂、冬眠合劑、速尿、安定、地塞米松、甘露醇等對癥治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心進一步診治，9天后痊愈出院，預后良好。

2 診斷及處理

2.1 診斷及處理重度子癇前期病情加重發(fā)展可能發(fā)生子癇，如果血壓驟然升高，出現(xiàn)頭痛等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕子癇的發(fā)生。但子癇也可發(fā)生于血壓升高不明顯、無蛋白尿或無水腫病例，抽搐后血壓升高，多由精神緊張、睡眠不足、精神刺激和疼痛誘發(fā)。

2.2 產(chǎn)后子癇的發(fā)作原因產(chǎn)后、術(shù)后3天是產(chǎn)后子癇發(fā)生的關(guān)鍵，發(fā)生重度子癇前期，其病理變化為全身小動脈的痙攣，因此硫酸鎂解痙的應(yīng)用是關(guān)鍵，應(yīng)足量、及時應(yīng)用。嚴密監(jiān)護患者的生命體征，當出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高等前驅(qū)表現(xiàn)時，因予以重視，積極處理，并將血壓控制在合理范圍，避免子癇發(fā)生。應(yīng)重視分娩后疼痛的刺激，及時給予止痛及鎮(zhèn)靜藥物，當出現(xiàn)血小板下降、肝酶上升需警惕 HELLP綜合征。

2.3 發(fā)生子癇后的監(jiān)護監(jiān)測內(nèi)容包括生命體征、尿量（應(yīng)＞30ml/h）、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血氣分析、胸片、尿蛋白定量、注意有無 HELLP綜合征及DIC的發(fā)生，必要時行心肺功能檢查，注意有無心衰、肺水腫及腎衰等情況，并進行神經(jīng)系統(tǒng)、眼底等檢查。

2.4 預防產(chǎn)后子癇的發(fā)生醫(yī)護配合是關(guān)鍵，高度的責任心，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)務(wù)制度：醫(yī)護人員應(yīng)記錄有關(guān)先兆子癇的詳細癥狀；患者入院時、術(shù)前、術(shù)后即應(yīng)予硫酸鎂解痙，重度子癇前期予 25～30g/24h[2]，產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂 24～48h[3]；檢查血常規(guī)、血小板、凝血四項、尿液分析、尿素氮、電解質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶、監(jiān)測肝、腎功能。研究表明，腎臟病變可能在血壓升高等臨床癥狀出現(xiàn)以前即已開始[4]；每1小時監(jiān)測生命體征1次、持續(xù)心電監(jiān)護?；颊叩姆块g應(yīng)安靜、避光；每天記錄高血壓病情觀察表；降壓藥物的合理應(yīng)用；由資深醫(yī)師決定分娩時機和方式，適時及時終止妊娠；關(guān)注上述管理和病情變化；平常加強子癇的理論學習及搶救演練。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)訓練有素的醫(yī)護人員在子癇的及時發(fā)現(xiàn)和處理對產(chǎn)婦的心理護理及發(fā)生子癇時產(chǎn)婦及胎兒的成功搶救中起著非常重要的作用[5,6]。

3 討論

3.1 通過上述病例，臨床醫(yī)生需要思考的問題子癇是在妊高征基礎(chǔ)上發(fā)生全身普遍強直性陣發(fā)性抽搐，伴或不伴昏迷，可在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后發(fā)作，但產(chǎn)后發(fā)作較少見[7]。產(chǎn)后24h內(nèi)的子癇稱為產(chǎn)后子癇。而產(chǎn)后發(fā)生院內(nèi)子癇是產(chǎn)科質(zhì)量管理中應(yīng)避免的，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員需要思考，通過此患者的診療經(jīng)過有哪些不足？可以學到什么？為什么該患者會發(fā)生院內(nèi)子癇？是否可以避免再次發(fā)生？應(yīng)如何改進？筆者作為臨床一線醫(yī)生，參與了上述病例的診治過程，深刻體會到了作為一名醫(yī)者的責任和義務(wù)。

3.2 適當?shù)倪x擇分娩時機和分娩方式重度子癇應(yīng)在病情控制2h后適時選擇剖宮產(chǎn)，如果產(chǎn)婦已臨產(chǎn)，估計短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩，可以依據(jù)產(chǎn)科情況在側(cè)切、產(chǎn)鉗助娩，適當應(yīng)用縮宮素下加強宮縮陰道分娩。

3.3 積極預防加強妊娠期高血壓疾病的管理，建立妊娠期高血壓疾病監(jiān)護系統(tǒng)，加強孕期宣教，推行健康教育，切實開展產(chǎn)前篩查。定期產(chǎn)前檢查，使孕婦了解妊娠期高血壓疾病的知識及危害，提高醫(yī)從性。及時發(fā)現(xiàn)，積極治療，防止疾病惡化，適時終止妊娠。

4 效果

通過全院對此病例的討論學習，觀察并發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施，加強妊娠期高血壓疾病的管理，規(guī)范合理用藥，重視高血壓患者的臨床監(jiān)護，進行全科全面整頓之后，至今（2013年7月1日）為止，我院再未出現(xiàn)院內(nèi)子癇的發(fā)生病例，作為臨床醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)盡量減少或杜絕院內(nèi)子癇的發(fā)生。

[1] 王云琴.產(chǎn)后子癇 5例臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24 (12):1450-1451.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:97-104.

[3] 陳開芳.116例產(chǎn)后子癇的臨床分析[J].安徽醫(yī)學,2006,27(5): 423-424.

[4] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:78.

[5] Moss SW.The power to terrify:eclampsia in 19th-century Americanpractice[J].JObstet Gynecol Neonaml Nurs,2002,31(5): 514-520.

[6] 葉彩媚,鄭開顏,徐凌燕.21例正常血壓子癇患者護理分析及防范對策[J].中華護理雜志,2003,38(9):695-696.

[7] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:387-389.

R714.24+5

A

1673-5846(2014)01-0117-02

廣州市花都區(qū)婦幼保健院，廣東廣州 510800