馮寶琴

腹腔鏡聯(lián)合阿那曲唑治療子宮內(nèi)膜異位癥60例臨床觀察

馮寶琴

目的探討腹腔鏡聯(lián)合阿那曲唑治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療效果。方法選取60例子宮內(nèi)膜異位癥患者隨機(jī)分為手術(shù)組（30例）和手術(shù)藥組（30例）。采用兩種不同的治療方式并在治療后抽取患者空腹時(shí)肘靜脈血2mL，血清測定其 CAl25水平，采用放射免疫法檢測血清中雌二醇（E2）水平，應(yīng)用免疫組化方法檢測兩組患者子宮內(nèi)膜組織中細(xì)胞色素芳香化酶（P450arom）、雌激素及其受體（ER）水平的表達(dá)，觀察其治療效果。結(jié)果手術(shù)藥組總有效率為95%，明顯高于手術(shù)組總有效率70%；兩組患者治療后血清CAl25含量比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；手術(shù)藥組血循環(huán)中E2、P450arom和ER表達(dá)下降幅度大于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合阿那曲唑藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果明顯優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡手術(shù)；阿那曲唑

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosos,EMS）是育齡婦女常見的疾病之一，近年來發(fā)病率明顯增高，為3%～10%，已占婦科疾病10%以上[1]，同時(shí)其誘發(fā)的不孕癥發(fā)生率逐年升高，給婦女的身心健康帶來極大的危害，故越來越受到重視。本文就腹腔鏡聯(lián)合阿那曲唑治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療效果進(jìn)行探討分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年1月～2013年10月本院確診為子宮內(nèi)膜異位癥患者60例，隨機(jī)分成手術(shù)組和手術(shù)藥組各30例。使用Buttram修訂的RAFS分期法，RAFH為4期，Ⅰ期（微小）1～5分，Ⅱ期（輕度）6～15分，Ⅲ期（中度）16～40分，Ⅳ期（重度）＞40分。強(qiáng)調(diào)按異位病灶深淺及粘連范圍評分，子宮直腸窩完全粘連者為40分，劃為重度。記錄兩組患者平均年齡、病程及Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的患者例數(shù)（見表1）。兩組比較（P＞0.05），差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況比較[(±s),n]

表1 兩組患者一般情況比較[(±s),n]

組別 例數(shù) 年齡(歲) 病程(年) Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期手術(shù)組 30 36.01±4.32 1.32±0.43 9 15 6手術(shù)藥組 30 34.12±6.36 1.48±0.26 7 16 7

1.2 臨床表現(xiàn)其主要表現(xiàn)有：①痛經(jīng)：患者訴說以往月經(jīng)來潮時(shí)并無疼痛，而從某一時(shí)期開始出現(xiàn)痛經(jīng)?？砂l(fā)生在月經(jīng)前、月經(jīng)時(shí)及月經(jīng)后。臨床上子宮內(nèi)膜異位癥早期癥狀顯著，但無痛經(jīng)者，占25%左右。②月經(jīng)過多的現(xiàn)象：可能由于子宮內(nèi)膜增厚所致，多伴有卵巢功能失調(diào)。內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長。③大便墜脹：一般發(fā)生在月經(jīng)前或月經(jīng)后，患者感到糞便通過直腸時(shí)疼痛難忍，而其它時(shí)間并無此感，這是子宮直腸窩及直腸附近發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的前期癥狀表現(xiàn)。④性交痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，發(fā)生性交痛。⑤膀胱癥狀：該現(xiàn)象多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛癥狀；而在侵犯膀胱黏膜時(shí)，患者則會(huì)發(fā)生周期性血尿。

1.3 輔助檢查①陰道和腹部B超檢查是診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的重要手段，超聲圖像一般顯示囊腫呈橢圓形、圓形，囊腫可分為單房或多房，有較明顯的界限，與周圍組織粘連。囊腫壁較厚且粗糙不平，囊內(nèi)有點(diǎn)狀細(xì)小的絮狀光點(diǎn)。②CA125值測定中，重度內(nèi)異癥患者血清CA125值可能會(huì)升高，但均為輕度升高，多＜200IU/ml，但 CA125的特異性及敏感性有限，不能單獨(dú)用作診斷及鑒別診斷。

1.4 診斷參照中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)會(huì)議1986年10月昆明發(fā)布的西醫(yī)診斷指南。病理標(biāo)準(zhǔn)切片中有以下證據(jù)：子宮內(nèi)膜腺體；子宮內(nèi)膜間質(zhì)；有組織內(nèi)出血證據(jù)，見紅細(xì)胞、含鐵血黃素、局部結(jié)締組織增生可確診。

腹腔鏡檢查診斷子宮直腸窩、后腹膜見多個(gè)紫藍(lán)色小點(diǎn)，伴腹腔液增多（常為血性）；子宮骶骨韌帶增粗，灰白色結(jié)節(jié)，伴有疏松粘連，輸卵管多數(shù)通暢；卵巢包膜增厚，表面不平、粘連，并常見表面有褐色陳舊性出血斑塊；卵巢粘連略大，而輸卵管多通暢。臨床診斷：①漸進(jìn)性痛經(jīng)；②經(jīng)期少腹、腰骶部不適，進(jìn)行性加?。虎壑芷谛灾蹦c刺激癥狀，進(jìn)行性加劇。④后穹隆、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié)；⑤附件粘連包塊伴包膜結(jié)節(jié)感，輸卵管通暢；⑥月經(jīng)前、后附件上述腫塊有明顯大小之變化（未用抗炎治療），凡有以上①、②、③點(diǎn)之一和④、⑤、⑥點(diǎn)之一，兩點(diǎn)共存時(shí)可診斷本癥。

1.5 治療方法手術(shù)組常規(guī)消毒后，采用局部麻醉或結(jié)合靜脈麻醉后，銳、鈍性分離子宮、卵巢與子宮骶韌帶粘連，游離卵巢、盆腔異位病灶用單極或雙極電燒灼，術(shù)后口服抗生素3d。手術(shù)藥組在其基礎(chǔ)上給予阿那曲唑口服，lmg/d，共治療3個(gè)月。

1.6 觀察方法采用兩種不同的治療方式并在治療后抽取患者空腹時(shí)肘靜脈血 2ml，血清測定其CAl25水平，采用放射免疫法檢測血清中雌二醇（E2）水平，應(yīng)用免疫組化方法檢測兩組患者子宮內(nèi)膜組織中細(xì)胞色素芳香化酶（P450arom）、雌激素及其受體（ER）水平的表達(dá)。觀察治療后臨床表現(xiàn)變化及B超檢查盆腔包塊變化情況，于月經(jīng)周期第5天檢測血清CA125含量及P450arom、ER的表達(dá)，并隨訪半年以上。

1.7 療效評判顯效：癥狀基本消失，B超示盆腔包塊縮?。挥行В喊Y狀減輕，B超示盆腔包塊無增大或略縮?。粺o效：主要癥狀無變化或惡化，局部病變有加重趨勢。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異非常顯著。

2 結(jié)果

2.1 療效比較見表2。經(jīng)過不同方式的治療，手術(shù)藥組總有效率為97%，高于手術(shù)組的總有效率（87%）。兩組比較P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 子宮內(nèi)膜異位癥各組臨床療效情況(n,%)

2.2 血液指標(biāo)比較手術(shù)藥組與手術(shù)組相比，E2、P450arom、ER及CA125水平均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組子宮內(nèi)膜異位癥血清中CA125、E2、ER、P450arom水平情況±s)

表3 兩組子宮內(nèi)膜異位癥血清中CA125、E2、ER、P450arom水平情況±s)

組別 例數(shù) CA125 [g/(KV·L)] P450arom (pg/mL) E2 (pg/mL) ER (pg/mL)手術(shù)組 30 17.66±3.73 65.49±18.65 13.30±2.64 13.80±2.63手術(shù)藥組 30 12.66±4.62 38.23±15.64 3.11±1.28 3.47±2.12

3 討論

目前，子宮內(nèi)膜異位癥單純依靠手術(shù)或藥物治療效果仍不能令人滿意，研究EMS的發(fā)病機(jī)理并尋找更為有效的治療手段成為臨床醫(yī)生面臨的一大難題。腹腔鏡手術(shù)可發(fā)現(xiàn)微小病灶，分離粘連，清除病灶，重建盆腔結(jié)構(gòu)，且不易損傷鄰近臟器，出血少，恢復(fù)快，已成為EMS的主要手術(shù)方式[2]。但大量國外文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后不加藥物聯(lián)合治療復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[3]。因此，EMS患者手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用藥物治療是極為必要。

芳香化酶P450是雌激素合成的關(guān)鍵酶，催化雄烯二酮和睪酮分別向無活性的雌酮和雌二醇轉(zhuǎn)化，其數(shù)量和活性直接決定了正常和異常組織中雌激素的水平。在異位種植的子宮內(nèi)膜中，芳香化酶P450活性高度表達(dá)，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的雌激素，而異位內(nèi)膜自身又分泌雌激素，導(dǎo)致異位病灶局部產(chǎn)生高水平的雌激素，雌激素對ER合成有正向調(diào)節(jié)作用，升高的雌激素和 ER結(jié)合后又進(jìn)一步促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜的生長[4]，以上是EMS的主要發(fā)病機(jī)理。芳香化酶抑制劑可以抑制子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡，此外芳香化酶抑制劑不僅可有效抑制卵巢雌激素的合成，同時(shí)可抑制全身其它部位如脂肪、乳腺、骨、腦、胎盤等合成的雌激素，從而降低組織中的雌激素含量，因而能抑制異位內(nèi)膜種植灶的生長。阿那曲唑?yàn)榕R床第三代芳香化酶抑制劑，其抑制芳香化酶和雌激素水平的效力高達(dá)97%，其具有高度的特異性和良好的耐受性，幾乎可完全抑制在血循環(huán)中和腫瘤組織內(nèi)部的雌激素，降低血液中的E2含量，而且不影響腎上腺皮質(zhì)激素的代謝，生物利用度好。腹腔鏡聯(lián)合阿那曲唑治療子宮內(nèi)膜異位癥有良好的潛力，其應(yīng)用前景也將隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累而變得更加明朗。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.

[2] 阮邦武,王益夫.電視腹腔鏡術(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥診治的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1997,13(6):329-330.

[3] Vercellini P,Crosignani PG,Fadini R,et a1.A gonadotrophin realeasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis[J].Br J Obstet Gynaecol,1999,106(7):672.

[4] Bulun SE,Fang Z,Imir G,et a1.Ammatase and endometriosis[J]. Semin Reprod Med,2004,22(1):45-50.

R711.71

A

1673-5846(2014)01-0090-02

廣東省肇慶市端州區(qū)婦幼保健院，廣東肇慶 526000