王麗紅 劉 迎

急性胰腺炎與高脂血癥、微循環(huán)障礙相關(guān)性探討

王麗紅 劉 迎

目的探討高脂血癥（特別是高三酰甘油血癥）、急性胰腺炎嚴(yán)重度及預(yù)后與微循環(huán)障礙的關(guān)系，提高對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)。方法將我院自2008年1月～2013年6月收治的急性胰腺炎患者243例，按臨床癥狀分為輕癥急性胰腺炎146例，重癥急性胰腺炎97例，按病因分為脂源性胰腺炎組67例，非脂源性胰腺炎組176例。探討高脂血癥與MAP和SAP的關(guān)系。結(jié)果脂源性胰腺炎組與非脂源性胰腺炎組比較，全血黏度（高切）、全血黏度（低切）、CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），脂源性胰腺炎組并發(fā)癥發(fā)生率較高且嚴(yán)重。結(jié)論高脂血癥、微循環(huán)障礙是急性胰腺炎持續(xù)和加重?fù)p害的因素。

高脂血癥；微循環(huán)；急性胰腺炎

高脂血癥性急性胰腺炎（Hyper acute lipidemicpancreastitis,HALP）又稱高甘油三酯血癥性急性胰腺炎，占急性胰腺炎病例的1%～4%。近年來，高脂血癥已發(fā)展為重癥急性胰腺炎的第三大病因。高脂血癥導(dǎo)致微循環(huán)障礙與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，高脂血癥胰腺炎的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均高于其它原因所導(dǎo)致的胰腺炎[1-2]，且對(duì)其無滿意的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院自2008年1月～2013年6月收治的243例急性胰腺炎患者，按臨床癥狀分為輕癥急性胰腺炎（MAP）患者146例（60.08%），其中脂源性12例（8.22%），非脂源性134例（91.78%）；重癥急性胰腺炎（SAP）患者97例（39.92%），其中脂源性55例（56.70%），非脂源性42例（43.30%）。按病因分：膽源性136例（55.97%），酒精性46例（18.93%），高脂血癥61例（25.10%）。243例患者中，男141例，女102例，年齡24～81歲，平均年齡為（49.73±11.86）歲。特殊用藥史 2例，肥胖55例，合并脂肪肝53例，酗酒史23例，糖尿病病史38例，妊娠3例。將患者按病因分為脂源性胰腺炎組 67 例和非脂源性胰腺炎組 17 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎（AP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國急性胰腺炎診治指南2013，上?！穂3]為準(zhǔn)，影像學(xué)檢查以CT、腹部彩超為主，參照Bathazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）積分。高脂血癥性急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]血 TG≥11.30mmol/L或 TG值 5.65～11.30mmol/L，但血清呈乳狀的胰腺炎患者，并排除AP的其它因素，如藥源性急性胰腺炎、Oddi括約肌功能障礙、膽道結(jié)石、細(xì)菌或病毒感染等。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室及其影像學(xué)檢查 ①入院后24h內(nèi)盡快采取血液標(biāo)本送檢，包括血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀?、肝腎功能、血糖、血鈣、電解質(zhì)、血黏度、CRP。②入院24h、72h、2周動(dòng)態(tài)腹部CT平掃必要時(shí)增強(qiáng)掃描監(jiān)測(cè)，了解胰腺形態(tài)、密度（CT值）、包膜的改變及胰外重要臟器受累情況。③2周后主要監(jiān)測(cè)有無假性囊腫、膿腫形成，有無靜脈血栓形成和門靜脈系統(tǒng)血管閉塞；膽系疾患；胰源性胸、腹水吸收程度。

1.3.2 觀察指標(biāo) 觀察7～10天后患者臨床癥狀緩解，復(fù)查血糖、血黏度、血脂等指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)腹部CT評(píng)分（參照CTSI評(píng)分），包括Glasgow評(píng)分；胰腺滲出及壞死范圍積分，參照年齡及8項(xiàng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；APACHEⅡ評(píng)分，包括年齡因素評(píng)分、慢性健康評(píng)分及急性生理評(píng)分3項(xiàng)之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)、四格表確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脂源性與非脂源性急性胰腺炎各項(xiàng)指標(biāo)比較非脂源性與脂源性急性胰腺炎患者的 TG、低切、高切、WBC、PaO2、CRP、BUN等指標(biāo)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，見表 1）。Ca+濃度服從正態(tài)分布，非脂源性急性胰腺炎的均數(shù)為（2.28 ±0.23），脂源性急性胰腺炎的均數(shù)為（1.90±0.14），脂源性急性胰腺炎 Ca+濃度低于非脂源性急性胰腺炎（P＜0.001）。

表1 非脂源性與脂源性急性胰腺炎患者各指標(biāo)比較

2.2 兩種類型急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生情況脂源性急性胰腺炎組的并發(fā)癥、臟器功能障礙發(fā)生率較非脂源性急性胰腺炎組高，且嚴(yán)重（見表2）。

表2 非脂源性和脂源性急性胰腺炎患者不同病因并發(fā)癥、臟器功能障礙及轉(zhuǎn)歸情況比較[n(%)]

2.3 脂源性胰腺炎透析治療前后 APACHE-Ⅱ、Glasgow、CT評(píng)分比較SAP組中共有38例脂源性胰腺炎患者接受了透析治療，其治療前后的APACHE-Ⅱ、Glasgow、CT評(píng)分情況見表 3、APACHE-Ⅱ、Glasgow評(píng)分在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CT評(píng)分在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 脂源性胰腺炎患者接受透析治療前后APACHE-Ⅱ、Glasgow、CT評(píng)分比較

3 討論

高三酰甘油血癥誘發(fā)AP目前認(rèn)為主要是由TG分解產(chǎn)物對(duì)腺泡細(xì)胞的直接損傷，胰蛋白酶原激活加速，胰腺微循環(huán)障礙引起。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，AP患者中約有4%～20%的血漿呈乳糜狀，50%以上的AP患者存在不同程度的高脂血癥，而高膽固醇血癥一般不引起AP。

高脂血癥引發(fā)急性胰腺炎的機(jī)制[4]：①血 TG分解成大分子游離脂肪酸對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和胰腺腺泡細(xì)胞有直接的細(xì)胞毒作用，誘發(fā)胰腺缺血壞死[5]。②游離脂肪酸本身皂化劑樣作用可以使胰腺間質(zhì)崩解，發(fā)生自溶，釋放更多的有毒物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)。③胰腺的血液處于高凝狀態(tài)，血清脂質(zhì)顆粒堵塞胰腺微血管，從而導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙?？梢娧髯儺惓Ｊ菍?dǎo)致SAP的主要原因，在血流動(dòng)力學(xué)改變發(fā)生前血流變和微循環(huán)障礙已發(fā)生了明顯變化。本研究?jī)山M患者的TG、高切、低切、CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在MAP組除原有高脂血癥史及6例復(fù)發(fā)性HLAP，其他脂源性AP患者均在SAP組中，死亡的8例患者中有5例合并高TG血癥，由此得出高TG血癥在SAP患者中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)異常、微循環(huán)障礙、血流變異常有促發(fā)作用，也激發(fā)和加重了胰腺的自我損傷，同時(shí)對(duì)胰源性遠(yuǎn)隔器官的組織損傷和炎性反應(yīng)起著重要作用。大量文獻(xiàn)報(bào)道，CRP是目前評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷壞死的敏感性達(dá)67%～100%，特異性達(dá)71%～100%，從WBC、PaO2、CRP、BUN差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明炎癥反應(yīng)及腎、肺損傷的發(fā)生程度在兩組病例中是不同的，HLAP發(fā)生上述并發(fā)癥的程度重且持續(xù)，這與Navarro等認(rèn)為HLAP與單純性胰腺炎相比較，病情更重，并發(fā)癥發(fā)生率高、住院天數(shù)較長的觀點(diǎn)相同。

總之，血漿高甘油三酯血癥（TG≥11.3mmol/L）除了作為AP的一個(gè)誘發(fā)因素外，常常是SAP應(yīng)激后的并發(fā)癥，伴有明顯的高血糖和高膽固醇血癥，多臟器功能障礙的發(fā)生率也明顯增高，將血脂降至安全水平，阻斷高TG血癥引起的循環(huán)障礙及胰腺腺泡損傷，改善患者全身血液循環(huán)和供氧情況，可促使胰腺炎病情有良好的發(fā)展。

[1] Tsuang W,Navaneethan U,Ruiz L,et al.Hypertriglyceridemic pancreatitis:presentation and management[J].Am J Gastroenterol, 2009,104(4):984-991.

[2] Kyriakidis AV,Raitsiou B,Sakagianni A,et al.Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis[J].Digestion,2006,73(4): 259-264.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(上海)[J].中華胰腺病雜志,2013,13(2):73-78.

[4] Kim BK,Kim MJ,Chang WC,et al.Recurrent acute pancreatitis in a patient with type IIb hyperlipoproteinemia:a case report and review of the literature in Korea[J].Yonsei Medical Journal,2006,47 (1):144-147.

[5] 尤和誼,蔡端,韓宇,等.高脂血癥對(duì)大鼠胰腺血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(4):280.

R589.2;R576

A

1673-5846(2014)01-0083-02

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南鄭州 450000

王麗紅，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。E-mail：421951844@qq.com。