吳九君

(海南大學(xué)心理健康教育中心，海南海口570228)

一引言

抑郁被世界衛(wèi)生組織稱為“世紀(jì)病”，成為21世紀(jì)影響人類身心健康的主要危險(xiǎn)因素［1］。為幫助具有不同程度抑郁的來訪者，心理咨詢師們不斷尋找更為有效的咨詢方案。案例概念化就是這樣一種非常有效的臨床工具［2］，是咨詢過程中重要的組成部分［3］。Persons最早提出，將案例概念化定義為“是關(guān)于來訪者心理問題或心理問題列表中的根本性問題的假設(shè)”，是所有咨詢過程的核心［4］。案例概念化是指對來訪者的問題原因和維持因素提出假設(shè)，為構(gòu)建咨詢方案提供指導(dǎo)［5］。

認(rèn)知行為咨詢對抑郁有顯著療效［6］。Blackburn，James和Flitcroft提出了關(guān)于抑郁咨詢的案例概念化模式，建立了抑郁的壓力特異質(zhì)模式［7］(P113～141)。壓力特異質(zhì)模式用來解釋行為產(chǎn)生的原因，認(rèn)為是遺傳等先天因素和生活經(jīng)歷等后天因素共同作用導(dǎo)致了行為的產(chǎn)生。該模式從三個(gè)部分對抑郁來訪者進(jìn)行概念化。一是了解來訪者先天因素;二是根據(jù)認(rèn)知行為治療理論基礎(chǔ)，覺察來訪者最基本的想法和核心信念;三是了解來訪者抑郁的具體表現(xiàn)。

二 個(gè)案基本情況

來訪者A，女，大學(xué)三年級學(xué)生，最近感覺很累，什么都不想做，對原先感興趣的學(xué)習(xí)也喪失了興趣，注意力難以集中。情緒低落癥狀持續(xù)了2年，主動來到學(xué)校心理咨詢中心求助。

來訪者的抑郁自評量表(Self—Rating De-pression Scale，SDS)得分為69分，處于中度抑郁分?jǐn)?shù)段。來訪者抑郁情緒具體表現(xiàn)為心境抑郁，興趣喪失，生活無意義感、無愉快感，精力減退，自我評價(jià)過低，自責(zé)或有內(nèi)疚感。

三 案例概念化咨詢方案、過程與結(jié)果

(一)咨詢方案

在來訪者知情同意前提下，咨詢師與其共同制定了一個(gè)咨詢方案，共咨詢13次，每周1次，每次1 h。

(二)咨詢過程

1.第1階段(第1～2次會談):攝入性會談

收集來訪者一般資料，確定來訪者問題，共同制訂咨詢方案，初步建立咨訪關(guān)系。

2.第2階段(第3～5次):案例概念化過程

從第3次咨詢開始，咨詢師向來訪者介紹Blackburn等提出的抑郁壓力特異質(zhì)模型。圖1展示了來訪者案例概念化過程及相應(yīng)咨詢方案。由于案例概念化過程不是一次完成，因此安排了3次咨詢，并且在后面的咨詢中根據(jù)情況隨時(shí)進(jìn)行模型調(diào)整和修改。

圖1 抑郁的壓力特異質(zhì)模式(Blackburn，James＆ Flitcroft，2006)

3.第3階段(第6～12次):干預(yù)過程

根據(jù)抑郁壓力特異質(zhì)模式，本咨詢從五個(gè)方面對抑郁情緒來訪者進(jìn)行概念化。

(1)了解來訪者抑郁情緒原因 來訪者抑郁情緒與其小時(shí)候成長背景有關(guān)。早期生活經(jīng)歷讓來訪者與母親相依為命，形成共生體，來訪者與母親的負(fù)面情緒糾纏在一起，對父親的憤怒和對母親痛苦的無能為力感讓來訪者喪失了生命意義感。這是來訪者抑郁情緒形成原因和維持因素。

(2)根據(jù)認(rèn)知行為治療的情緒障礙的理論基礎(chǔ)，幫助來訪者覺察導(dǎo)致自己抑郁情緒最基本的信念和想法例如，來訪者認(rèn)為母親善良、勤勞、堅(jiān)強(qiáng)，隱忍，可是父親依然對母親非打即罵，母親每天生活不開心，而父親毫無家庭責(zé)任感，卻在社會上混得很好，這使得來訪者形成“這世界毫無公平可言，好人過得很慘，壞人過得很好，這是命中注定，怎么努力都是無用的”消極想法。來訪者很同情母親，又無法改變母親的現(xiàn)狀，唯有陪母親一起受苦才覺得能為母親分擔(dān)憂愁，這種想法使得來訪者不敢安心享受生命中美好事物，認(rèn)為自己是不可能開心幸福的。

(3)了解來訪者抑郁情緒具體癥狀和表現(xiàn)在行為上，來訪者注意力難以集中，什么都不想做，不愿學(xué)習(xí)，勉強(qiáng)去上課但學(xué)不進(jìn)去;在情緒上，一直情緒低落，憂郁不開心;在思維上，認(rèn)為自己所有的努力都將無濟(jì)于事，無法改變現(xiàn)狀;在情感上，有無助感和無能為力感，以及生命無意義感;在動機(jī)上，由于認(rèn)為努力學(xué)習(xí)無效，缺乏學(xué)習(xí)動力。

(4)根據(jù)來訪者自我報(bào)告，幫助來訪者形成問題列表這有助于來訪者清楚知道自己的問題，更加主動積極配合咨詢。例如，來訪者的問題主要有4點(diǎn):1、情緒低落;2、與母親共生問題;3、負(fù)面情緒表達(dá);4、人際關(guān)系問題。

(5)幫助來訪者尋找積極資源 例如，來訪者聰明、善良、善解人意、堅(jiān)強(qiáng)，內(nèi)省力強(qiáng)，這些都是其性格優(yōu)勢。咨詢師幫助來訪者認(rèn)識自身價(jià)值，提高自信;幫助來訪者重新構(gòu)建生命意義，如“你活著本身就是生命的意義”、“活著能夠體會很多東西，如親情和友情”。這些積極資源都可以幫助來訪者從抑郁情緒狀態(tài)中恢復(fù)。

4.第4階段(第13次會談):結(jié)束咨詢

咨詢師與來訪者共同回顧了咨詢過程中所學(xué)知識以及來訪者改變歷程，并針對咨詢目標(biāo)和來訪者現(xiàn)狀進(jìn)行咨詢效果評估。咨詢師向來訪者說明，咨詢結(jié)束后抑郁情緒還有可能出現(xiàn)反彈，來訪者需要對此作好心理準(zhǔn)備，并和來訪者共同討論預(yù)防復(fù)發(fā)的具體措施。

(三)咨詢結(jié)果

量表評分:咨詢后來訪者 SDS得分降為48分，沒有達(dá)到輕度抑郁評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

咨詢師評價(jià):與咨詢前相比，來訪者抑郁情緒程度明顯減輕，能區(qū)分自己和母親的界限，不過多卷入母親生活。來訪者開始對未來充滿希望，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，變輕松了許多，比以前更積極樂觀。

來訪者自評:感覺到了咨詢師對自己的陪伴與支持。咨詢期間情緒相對穩(wěn)定，順利找到了理想工作。比以前更知道自己該怎么做了，感覺自己的情緒在自己控制范圍內(nèi)。感覺對于過去，不像以前那樣心情焦躁;對于現(xiàn)在，比較能接納自己的現(xiàn)狀了，知道怎么面對現(xiàn)狀;對自己的未來比較有信心了，愿意繼續(xù)努力以獲得自己想要的生活。

四討論

在本案例中，來訪者通過案例概念化過程，制作了一張模式圖，通過這張模式圖，來訪者能夠直觀理解自己抑郁情緒的原因和維持因素，認(rèn)清了一直影響自己抑郁心境的認(rèn)知圖式。這張模式圖的內(nèi)容包括來訪者先天因素和早期生活經(jīng)歷，由此而形成的各種消極自動化思維和基本信念，以及對應(yīng)假設(shè)。來訪者學(xué)會了覺察自身問題原因，參與制定咨詢方案，這充分調(diào)動了來訪者的主動性和積極性。案例概念化過程使來訪者對于自己的咨詢處于主動地位，保證了咨詢有效性。

從咨詢過程中可以看出，來訪者抑郁情緒主要來源于與母親的共生關(guān)系，母親因婚姻不幸長期處于抑郁情緒狀態(tài)，而來訪者與母親邊界不清，對母親的痛苦無能為力，只能陪母親一起受苦來表達(dá)對母親的愛與忠誠。在案例概念化過程中，來訪者覺察到自己上述抑郁情緒的原因和維持因素，對自己的基本信念進(jìn)行認(rèn)知重組，如:“母親通過自身的努力，讓自己生活得更好一些”;“父親因?yàn)槟概瞬唤蛹{他，也很孤單”;“父親偶爾也會主動打電話問候自己，說明他還是關(guān)心我的”;“自己的生活雖然不開心的時(shí)間比較多，但也有很開心的時(shí)候”等等。

來訪者強(qiáng)烈的求治動機(jī)和主動參與的案例概念化咨詢方案保證了該方案的有效性。來訪者在咨詢過程中，不僅減輕了抑郁情緒癥狀，而且學(xué)習(xí)了應(yīng)對抑郁情緒癥狀的思路與方法，保證了預(yù)后效果。

［1］Holden C.Global Survey Examines Impact of Depression ［J］.Science，2000(7).

［2］Kang，S.，Kok，P.G.，＆ Bateman，A..Case Formulation in Psychotherapy:Revitalizing Its Usefulness as a Clinical Tool.［J］.Academic Psychiatry，2005(3).

［3］Jose，A.，＆ Goldfried，M.A Transtheoretical Approach to Case Formulation［J］.Cognitive and Behavioral Practice，2008(15).

［4］Persons，J.B.Cognitive Therapy in Practice:A Case Formulation Approach［M］.New York:W.W.Norton，1989.

［5］胡艷萍，崔麗霞.案例概念化在臨床上的應(yīng)用［J］.心理科學(xué)進(jìn)展，2010(2).

［6］Brew in CR.Theoretical Foundations of Cognitive － behavior Therapy for Anxiety and Depression［J］.Annu Rev Psychol，1996(47).

［7］Blackburn，M.I.，James，I.A.，＆ Flitcroft，A.［A］Case Formulation in Depression.［C］N.Tarrier(Eds.).Case Formulation in Cognitive Behavior Therapy:The Treatment of Challenging and Complex Cases.London:Routledge，2006.