吳炳蓮,胡世梅,柳盧君

(慶元縣人民醫(yī)院骨科,浙江麗水323800)

持續(xù)性護(hù)理促進(jìn)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)的效果

吳炳蓮,胡世梅,柳盧君

(慶元縣人民醫(yī)院骨科,浙江麗水323800)

目的 探討持續(xù)性護(hù)理干預(yù)對促進(jìn)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)的作用。方法 便利選取2011年5月至2013年5月在慶元縣人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例老年髖部骨折患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各32例。對照組接受髖部骨折術(shù)后常規(guī)護(hù)理;干預(yù)組在接受常規(guī)護(hù)理的同時(shí),給予以功能鍛煉和心理支持為核心的院內(nèi)外持續(xù)性護(hù)理干預(yù)。分別于患者出院時(shí)及出院后1、3個(gè)月,比較兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分、Barthel指數(shù)及老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)評分。結(jié)果 出院時(shí),兩組患者的Barthel指數(shù)、Harris髖關(guān)節(jié)總評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05),干預(yù)組Barthel指數(shù)及Harris髖關(guān)節(jié)總評分在出院后1、3個(gè)月時(shí)均明顯高于對照組(均P＜0．05)。出院時(shí)、出院后1個(gè)月,兩組患者的GDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05),干預(yù)組GDS評分在出院后3個(gè)月明顯低于對照組(P＜0．05)。結(jié)論 以功能鍛煉和心理支持為核心的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以有效改善老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力和抑郁癥狀,有助于促進(jìn)患者的身心康復(fù)。

持續(xù)性護(hù)理;老年;全髖關(guān)節(jié)置換;功能恢復(fù)

[Nurs J Chin PLA,2014,31(22):5-8]

髖部骨折是是導(dǎo)致老年人行動(dòng)障礙的首要原因,25%～75%的老年髖部骨折患者在術(shù)后4個(gè)月至1年髖關(guān)節(jié)功能及日?；顒?dòng)能力不能恢復(fù)到骨折前水平,嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[1]。目前我國對髖部骨折患者的治療理念仍以手術(shù)為主,對于老年髖部骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的護(hù)理干預(yù)主要以住院期間的短期干預(yù)為主,出院后的護(hù)理干預(yù)較少[2]。持續(xù)性護(hù)理干預(yù)是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,以患者為中心,針對疾病康復(fù)過程中各種潛在危險(xiǎn)因素而實(shí)施的一種人性化、個(gè)性化的護(hù)理模式[3]。本研究設(shè)計(jì)了以功能鍛煉和心理支持為核心的院內(nèi)外持續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案,并評價(jià)該護(hù)理干預(yù)方案對促進(jìn)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)的作用,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 便利選取2011年5月至2013年5月在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年髖部骨折患者64例,其中男34例、女30例,年齡60～79歲,平均(68．7±14．5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)髖部骨折后接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;(2)年齡≥60歲;(3)愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折;(2)存在認(rèn)知功能障礙;(3)合并有終末期疾病;(4)骨折前已經(jīng)喪失負(fù)重及行走能力;(5)1年內(nèi)曾行對側(cè)髖部或下肢骨折手術(shù);(6)患有影響活動(dòng)的其他系統(tǒng)合并癥;(7)出院后將進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分為干預(yù)組和對照組各32例,所有患者簽署知情同意書,并通過院倫理委員會(huì)審批。

1．2 方法

1．2．1 對照組 以骨科常規(guī)護(hù)理為主,包括圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理、患肢注意事項(xiàng),及入院時(shí)、手術(shù)前、出院前健康宣教等,出院后3個(gè)月常規(guī)門診隨訪。

1．2．2 干預(yù)組

1．2．2．1 干預(yù)內(nèi)容 以功能鍛煉為主,結(jié)合支持性心理干預(yù)。功能鍛煉方案為研究者與康復(fù)專家共同設(shè)計(jì),心理支持貫穿干預(yù)過程始終。功能鍛煉:(1)在患者入院時(shí)即告訴其功能鍛煉的目的和方法,取得患者的知情同意,同時(shí)告知患者術(shù)后保護(hù)髖關(guān)節(jié)的方法。(2)肌力訓(xùn)練,術(shù)后早期主要進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練,包括股四頭肌、髂腰肌、臀大肌等長收縮;后期主要進(jìn)行肌肉等張收縮訓(xùn)練,包括髖外展、仰臥位直腿抬高等。(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,包括除患肢外的其他各關(guān)節(jié)活動(dòng)、仰臥屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)。(4)負(fù)重與行走訓(xùn)練,包括雙手提拉站立、站立位平衡、助行器步行、單拐步行、全負(fù)重步行等。(5)生活自理能力訓(xùn)練,包括臥-坐-站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、日常起居、如廁等動(dòng)作訓(xùn)練。心理干預(yù):(1)信息支持,告知患者功能鍛煉對術(shù)后康復(fù)的重要意義,并通過電話隨訪或家庭訪視了解患者的鍛煉依從性。對于依從性差的患者加強(qiáng)訪視,強(qiáng)化其對鍛煉重要性的認(rèn)識。(2)情感支持,傾聽患者主訴,了解患者住院期間、出院后及功能鍛煉過程中可能存在的問題,并盡量協(xié)調(diào)解決。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者鍛煉過程中出現(xiàn)進(jìn)步時(shí),及時(shí)給予鼓勵(lì),增強(qiáng)患者鍛煉的信心。同時(shí)了解患者不良情緒狀態(tài),對抑郁程度重的患者加強(qiáng)訪視,及時(shí)溝通緩解。(3)人際支持,鼓勵(lì)患者家屬積極參與到患者的康復(fù)過程中,并盡可能給予患者更多的心理支持,以促進(jìn)患者堅(jiān)持鍛煉。

1．2．2．2 實(shí)施方法 整個(gè)干預(yù)時(shí)間從患者入院時(shí)至出院后3個(gè)月。(1)入院后,對老年全髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行相關(guān)疾病的健康宣教,通過康復(fù)指導(dǎo)手冊對患者進(jìn)行相關(guān)疾病的健康宣教。(2)患者住院期間,由研究者和康復(fù)專家針對患者的身體機(jī)能確定該患者的功能鍛煉方案。在實(shí)施過程中,根據(jù)每位患者的具體情況隨時(shí)調(diào)整鍛煉進(jìn)度和強(qiáng)度。干預(yù)地點(diǎn)在骨科病房,術(shù)后每1次/2 d。(3)患者出院后,以家庭訪視的形式進(jìn)行持續(xù)指導(dǎo),主要內(nèi)容為指導(dǎo)患者進(jìn)行后期功能訓(xùn)練并了解鍛煉依從性。院外指導(dǎo)地點(diǎn)在患者家中,出院后每周1次。(4)開設(shè)24 h電話咨詢,回答患者在康復(fù)過程中遇到的各種問題。

1．3 觀察指標(biāo) 在患者入院后2 d內(nèi)進(jìn)行基線資料收集,包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、疾病情況兩大部分,主要涉及年齡、性別、文化程度、居住情況、手術(shù)方式、手術(shù)材料、簡易智力狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)[4]評分等。其中MMSE用于老年認(rèn)知功能障礙的篩查,滿分30分,文盲組MMSE≤17分、小學(xué)組MMSE≤20分、中學(xué)或以上組MMSE≤24分者判為認(rèn)知功能缺損。分別于患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月進(jìn)行干預(yù)效果評價(jià),包括Harri髖關(guān)節(jié)評分、Barthel指數(shù)及老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)評分。Harris髖關(guān)節(jié)評分[5]用于評定各種髖部疾病的髖關(guān)節(jié)功能,總分范圍為0～100分,得分90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為中,70分以下為差;Barthel指數(shù)[6]用以評定患者骨折前后的日常生活能力水平,根據(jù)是否需要幫助及其程度分為15、10、5和0分4個(gè)等級,最高得分為100分,得分越高表明患者的獨(dú)立程度越高;采用GDS[7]測量老年人的抑郁癥狀減輕程度和抑郁緩解率,總分范圍0～100分,得分越高提示抑郁程度越嚴(yán)重。

1．4 質(zhì)量控制 研究開始前,向患者詳細(xì)解釋本研究的目的、意義、研究期限以及配合要求,取得患者的知情同意,并讓研究組患者充分了解依從的意義。由于抑郁是影響患者鍛煉依從性的重要因素,因此在干預(yù)實(shí)施過程中對GDS評分＞10分的患者增加了訪視次數(shù)和訪視時(shí)間。所有調(diào)查由研究者本人親自完成,問卷中各項(xiàng)目由研究者逐條詢問患者本人或家屬并記錄,有理解不清的地方予以詳細(xì)解釋。數(shù)據(jù)輸入采用雙人雙份錄入。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者一般資料比較 兩組患者均無認(rèn)知功能障礙,且一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2．2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)總評分比較 組內(nèi)比較顯示,兩組患者出院后1、3個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)總評分均高于出院時(shí),出院后3個(gè)月的評分高于出院后1個(gè)月,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．05);組間比較顯示,干預(yù)組患者出院后1、3個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)總評分均高于對照組(均P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)總評分比較(ˉx±s,分)

2．3 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較 組內(nèi)比較顯示,兩組患者出院后1、3個(gè)月的Barthel指數(shù)評分均高于出院時(shí),出院后3個(gè)月的評分高于出院后1個(gè)月,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．05);組間比較顯示,干預(yù)組患者出院后1、3個(gè)月的Barthel指數(shù)評分均高于對照組(均P＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較(ˉx±s,分)

2．4 兩組患者GDS評分比較 組內(nèi)比較顯示,兩組患者出院后1、3個(gè)月的Barthel指數(shù)評分和出院時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05);組間比較顯示,干預(yù)組患者出院后3個(gè)月的Barthel指數(shù)評分高于對照組(P＜0．05)。見表4。

表4 兩組患者GDS評分比較(ˉx±s,分)

3 討論

3．1 持續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) 本研究結(jié)果表明,干預(yù)組在出院后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí),Harris髖關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組,提示以功能鍛煉和心理支持為核心的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。Lin等[8]報(bào)道,老年髖部骨折患者術(shù)后3個(gè)月是功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。因此,本研究將整個(gè)干預(yù)期限設(shè)計(jì)為入院后至出院后3個(gè)月,對于出院后患者,繼續(xù)以家庭訪視和電話咨詢的方式給予進(jìn)一步指導(dǎo)。有研究[7]探討了高強(qiáng)度功能鍛煉對老年髖部骨折患者的干預(yù)效果,結(jié)果表明,除6 min步行距離外,干預(yù)組其余幾項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。但是該研究中研究對象的鍛煉依從性較差,干預(yù)組有21例(55.3%)患者退出研究,對照組有15例(46．9%)患者退出研究,研究對象的退出一定程度上影響了研究結(jié)果的可靠性。因此,本研究在干預(yù)過程中,注重對患者鍛煉依從性的監(jiān)測,對依從性較差的高齡或抑郁患者增加了訪視次數(shù)和強(qiáng)度,以提高其鍛煉依從性。考慮到老年患者術(shù)后生理機(jī)能恢復(fù)緩慢以及心理負(fù)擔(dān)重等因素,鍛煉強(qiáng)度方面,采取循序漸進(jìn)的方式。因此,干預(yù)過程中無一例患者退出研究。

3．2 持續(xù)性護(hù)理干預(yù)可顯著提高患者術(shù)后生活能力水平 日常生活能力反映了老年人的自理程度,并間接影響其生活質(zhì)量。老年全髖關(guān)節(jié)置換患者因髖部創(chuàng)傷、術(shù)后肢體功能受限以及長時(shí)間臥床,使得患者的日常生活能力嚴(yán)重受損。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)持續(xù)性護(hù)理干預(yù)后,干預(yù)組Barthel指數(shù)明顯高于對照組,提示以功能鍛煉和心理支持為核心的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)對提高術(shù)后患者日常生活能力水平、促進(jìn)其身體功能的恢復(fù)具有積極的作用。老年髖部骨折患者在術(shù)后,家屬常盡可能減少老年患者的一切活動(dòng),即便是老年患者力所能及的活動(dòng),也經(jīng)常會(huì)由家屬或其他照顧者代辦,這種剝奪或限制患者恢復(fù)日常活動(dòng)能力鍛煉機(jī)會(huì)的無微不至的照顧被稱為“過剩照顧”。為避免家屬對患者的過剩照顧,激發(fā)老年患者自我照護(hù)的潛能,本研究要求干預(yù)組患者從術(shù)后第1天開始,在身體功能允許的情況下,獨(dú)立完成整容和進(jìn)食活動(dòng),并指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行髖周肌群肌力訓(xùn)練,以免日后因肌力下降而影響髖關(guān)節(jié)功能。日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練可幫助老年患者盡快恢復(fù)基本日常生活自理能力,不僅有助于提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的成就感;而且隨著日?；顒?dòng)能力的恢復(fù),患者的活動(dòng)量、活動(dòng)內(nèi)容和范圍隨之加大,也促進(jìn)了康復(fù)效果的提升。

3．3 持續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效緩解患者的抑郁情緒本研究結(jié)果顯示,出院后3個(gè)月時(shí),干預(yù)組的GDS評分顯著低于對照組,說明持續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案不僅可有效促進(jìn)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肢體功能的恢復(fù),對減輕其抑郁情緒也有一定療效。馬淙等[9]對 169例實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)功能順利恢復(fù)與否對患者的心理狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生顯著影響。抑郁是一種以經(jīng)常性情緒低落為特點(diǎn)的心理障礙,抑郁對老年患者的影響不僅僅是情緒,還會(huì)影響他們的感知、思維甚至行為。有研究[5]顯示,抑郁程度越嚴(yán)重的老年髖部骨折患者,康復(fù)訓(xùn)練參與度越低,功能恢復(fù)水平越差。因此本研究將GDS得分高于10分的患者作為重點(diǎn)對象進(jìn)行護(hù)理干預(yù),增加干預(yù)次數(shù)和干預(yù)強(qiáng)度,以緩解此類患者的抑郁情緒,提高他們參與功能鍛煉的依從性,提高鍛煉的質(zhì)量和效果。

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(本文編輯:仇瑤琴)

Effect of Continuing Nursing Intervention in Promoting Functional Recovery of Elderly Patients after Total Hip Arthroplasty

Wu Binglian,Hu Shimei,Liu Lujun(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Qingyuan,Lishui 323800,Zhejiang Province,China)

Objective To discuss the effect of continuing nursing intervention in promoting functional recovery of elderly patients after total hip arthroplasty．Methods By convenience sampling,64 elderly patients with total hip arthroplasty were selected and equally divided into intervention group and control group．Control group

conventional nursing,and intervention group received functional exercise and psychological support continuing nursing intervention on the basis of conventional nursing．Harris score, Barthel index and GDS score of two groups were compared on the time of discharge and first and third months after discharge．Results There were no statistic significance of Barthel index and Harris score between two groups of patients(P＞0．05)．Barthel index and Harris score of intervention group at first month and third months after discharge were higher than control group(all P＜0．05)．GDS score of two group on discharge and one month after discharge had no significant difference(P＞0．05)．GDS score of intervention group at three months after discharge were lower than control group(P＜0．05)．Conclusion Continuous nursing intervention which focus on functional exercises and psychological support could help to promote the hip function,activities of daily living and depression level of elderly patients after total hip arthroplasty．

continuing nursing intervention;elderly patients;total hip arthroplasty;functional recovery

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．002

R473．6

A

1008-9993(2014)22-0005-04

2014-02-26

2014-06-29

吳炳蓮,本科,副主任護(hù)師,主要從事外科護(hù)理工作