宗倩,王虹,孫麗

(青島市市立醫(yī)院本部麻醉手術(shù)科,山東青島266011)

·品管圈專(zhuān)欄·

以降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率為主題的品管圈實(shí)施步驟探討

宗倩,王虹,孫麗

(青島市市立醫(yī)院本部麻醉手術(shù)科,山東青島266011)

目的 探討品管圈在降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率中的作用及實(shí)施方法。方法 以手術(shù)壓瘡防護(hù)為主題,運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、腦力激蕩、評(píng)估打分等方法圍繞主題實(shí)施品管圈的各項(xiàng)步驟,并將改進(jìn)前、后的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率由改善前的5.29%降至1.12%,手術(shù)壓瘡評(píng)估失誤率由改進(jìn)前的3.85%降至改進(jìn)后的0.37%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01);無(wú)形成果確認(rèn)中圈員在解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、幸福感、品管手法等8項(xiàng)內(nèi)容的自評(píng)中改進(jìn)后的評(píng)分均高于改進(jìn)前。結(jié)論 品管圈的實(shí)施,規(guī)范了手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、告知以及應(yīng)采取的護(hù)理措施,提高了手術(shù)壓瘡防護(hù)的護(hù)理質(zhì)量。

品管圈;手術(shù)壓瘡;評(píng)估;質(zhì)量管理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(18):1-4]

手術(shù)壓瘡是指患者術(shù)中皮膚受壓部位于手術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的組織損傷,其中以術(shù)后1～3 d為最常見(jiàn)[1]。由于手術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中受到各種因素的限制,手術(shù)體位的持續(xù)制動(dòng),使受壓部位無(wú)法及時(shí)緩解組織壓力,導(dǎo)致手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率高達(dá)4.7%～6.6%[2]。而手術(shù)壓瘡的發(fā)生會(huì)給手術(shù)患者帶來(lái)除原有疾病之外的身心、經(jīng)濟(jì)等方面的額外傷害。因此,手術(shù)壓瘡的發(fā)生率成為評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。我院手術(shù)室于2012年3月成立了圈名為“啄木鳥(niǎo)”的品管圈(quality control circle,QCC)小組,針對(duì)手術(shù)患者壓瘡防護(hù)管理中存在的不足,通過(guò)開(kāi)展個(gè)體化的QCC活動(dòng),取得了一定成果,現(xiàn)將具體實(shí)施方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽樣選取2012年4－5月在我院手術(shù)室進(jìn)行全麻手術(shù)后的患者208人次作為改進(jìn)前組;選擇2012年8－9月品管圈實(shí)施后在我院手術(shù)室進(jìn)行全麻術(shù)后患者268人次作為改進(jìn)后組。對(duì)兩組患者的術(shù)后壓瘡發(fā)生率、壓瘡評(píng)估的失誤率等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。兩組患者在手術(shù)方式、年齡、性別等因素方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)

1.2 方法 針對(duì)壓瘡防護(hù)的活動(dòng)主題,實(shí)施個(gè)體化的品管圈步驟實(shí)施。

1.2.1 成立品管圈 以自愿為原則,科室內(nèi)進(jìn)行征集圈員的活動(dòng),最終組成了10名圈員的小組。圈員中有副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師6名、護(hù)士2名。通過(guò)投票選出了輔導(dǎo)員及圈長(zhǎng),明確了各角色人員的職責(zé)。

1.2.2 選定主題 圈員運(yùn)用腦力激蕩法將科室中現(xiàn)存的問(wèn)題點(diǎn)一一提出,共匯集了4個(gè)主題。依據(jù)主題選定的重要性、可行性、迫切性、圈能力以及上級(jí)能力5個(gè)方面,用“5,3,1”評(píng)分法依次進(jìn)行打分,匯總出分?jǐn)?shù)最高者即為本次活動(dòng)的主題,最終確定的主題為“降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率”。根據(jù)回顧本次主題中科室以往存在的問(wèn)題并通過(guò)查閱文獻(xiàn)確立了本次主題選定的理由。

1.2.3 制訂活動(dòng)計(jì)劃 根據(jù)本次活動(dòng)主題及品管圈的活動(dòng)步驟,確定了本次活動(dòng)的預(yù)計(jì)歷時(shí)周期,對(duì) QCC的各項(xiàng)步驟設(shè)定了計(jì)劃完成的時(shí)間及負(fù)責(zé)人,細(xì)化到周次,并繪制了柏拉圖來(lái)進(jìn)行計(jì)劃與實(shí)施的記錄。確定的活動(dòng)周期是2012年3－9月,活動(dòng)計(jì)劃通過(guò)了護(hù)理部的批準(zhǔn)。

1.2.4 了解現(xiàn)狀以明確改進(jìn)重點(diǎn) 將2012年4－5月作為改進(jìn)前手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率的查檢日期,并制定了查檢表。查檢表的人群界定為全身麻醉手術(shù)后入麻醉恢復(fù)室的手術(shù)患者,由麻醉恢復(fù)室2名高年資的圈員依據(jù)壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者進(jìn)行壓瘡發(fā)生的界定及復(fù)核。查檢的內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生的例數(shù)、手術(shù)科室壓瘡發(fā)生的比例、壓瘡發(fā)生的可能原因等。在這次現(xiàn)狀調(diào)查中共調(diào)查術(shù)后患者208人次,累計(jì)術(shù)后壓瘡發(fā)生為11人次,改進(jìn)前手術(shù)后患者壓瘡發(fā)生率為5.29%,將調(diào)查的壓瘡發(fā)生分布的科室情況繪制成柏拉圖,按照80/20原則確定了4個(gè)改進(jìn)重點(diǎn)科室,見(jiàn)圖1。

圖1 改進(jìn)前手術(shù)壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀

1.2.5 公式計(jì)算明確目標(biāo)值 目標(biāo)值是按照目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值－(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈員能力)的公式而得到的計(jì)算。經(jīng)計(jì)算降低手術(shù)后患者壓瘡發(fā)生率的目標(biāo)值為2.43%,改善重點(diǎn)是通過(guò)改善前查檢表的結(jié)果得到為0.82,圈能力為0.66。

1.2.6 解析

1.2.6.1 腦力激蕩法進(jìn)行原因分析 根據(jù)現(xiàn)狀把握的結(jié)果,為尋找手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率高的原因,召開(kāi)圈會(huì),從4個(gè)需重點(diǎn)改進(jìn)的科室患者壓瘡可能發(fā)生的原因中,根據(jù)人員、病患、手術(shù)、管理及其他方面進(jìn)行了特性要因分析,見(jiàn)圖2。

圖2 手術(shù)壓瘡發(fā)生原因分析的魚(yú)骨圖

1.2.6.2 要因選定及真因驗(yàn)證 把圈員提出的各種原因匯總,按照“5,3,1”評(píng)分法進(jìn)行逐條原因的打分,共10位圈員參與打分,按照80/20原則統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)原因中得分超過(guò)40分者為要因項(xiàng),最終選出的要因共有5項(xiàng)。將5項(xiàng)評(píng)出的要因與之前的現(xiàn)狀把握中的查檢結(jié)果重新進(jìn)行壓瘡發(fā)生原因的比對(duì)分析,因術(shù)前漏評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者的發(fā)生病例數(shù)為6例,因評(píng)估不到位的發(fā)生例數(shù)為2例,因缺乏護(hù)理措施的為2例,患者自身因素為1例。按照80/20原則將真因驗(yàn)證的結(jié)果通過(guò)柏拉圖進(jìn)行分析,可得出真因?yàn)槁┰u(píng)估、評(píng)估不到位、缺乏護(hù)理措施等三項(xiàng),見(jiàn)圖3。

圖3 改進(jìn)前手術(shù)壓瘡發(fā)生真因柏拉圖

1.2.7 對(duì)策擬定 針對(duì)3項(xiàng)真因召開(kāi)圈會(huì),征集對(duì)策,并依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等因素作綜合評(píng)分,經(jīng)計(jì)算每項(xiàng)總分超過(guò)120分者即為采納對(duì)策。經(jīng)統(tǒng)計(jì)最終有5項(xiàng)對(duì)策被采納,同時(shí)針對(duì)選定的每項(xiàng)對(duì)策制定詳細(xì)實(shí)施步驟并按照PDCA循環(huán)執(zhí)行。

1.2.7.1 制定適合手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合科室實(shí)際工作,參考了《Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》[3][3],制訂了適合手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。表格的評(píng)估內(nèi)容涉及患者的體型,皮膚類(lèi)型、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、剪切力、失禁、運(yùn)動(dòng)能力、組織營(yíng)養(yǎng)狀況、大手術(shù)或創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、藥物等方面。通過(guò)召開(kāi)圈會(huì)討論了評(píng)估表的制定,對(duì)評(píng)估表的內(nèi)容、評(píng)估用語(yǔ)進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn),并在實(shí)施階段進(jìn)行了表格的試用。

1.2.7.2 科室內(nèi)增加凝膠類(lèi)體位保護(hù)墊用具 及時(shí)與醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)聯(lián)系,積極購(gòu)買(mǎi)凝膠床墊以改進(jìn)部分手術(shù)床等硬件設(shè)施差的問(wèn)題。

1.2.7.3 增加對(duì)患者本人和家屬壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估告知 制定針對(duì)患者可能發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的告知表格,并統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)避免不良事件的發(fā)生,確定的告知內(nèi)容為:因?yàn)槭中g(shù)需要體位制動(dòng),該患者有術(shù)中發(fā)生皮膚壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。已告知患者或家屬,表示理解確認(rèn)簽字。

1.2.7.4 科室定期進(jìn)行壓瘡發(fā)生危害、評(píng)估、防護(hù)重要性的培訓(xùn) 將壓瘡相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容列入各層次護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃中,在開(kāi)展本次品管圈活動(dòng)期間完成一次全員范圍內(nèi)的壓瘡評(píng)估、防護(hù)的培訓(xùn)。

1.2.7.5 規(guī)范手術(shù)患者壓瘡防護(hù)措施并記錄 查閱文獻(xiàn),制定統(tǒng)一、規(guī)范、便于操作的手術(shù)患者皮膚護(hù)理措施并進(jìn)行記錄。經(jīng)討論確定的護(hù)理措施包括粘貼減壓敷料、使用海綿墊、如手術(shù)允許術(shù)中適當(dāng)變換體位等。

1.2.8 效果確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)化 通過(guò)采取改進(jìn)對(duì)策后,對(duì)2012年8－9月的手術(shù)患者壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行查檢,方法同改進(jìn)前。將改進(jìn)后的效果與目標(biāo)值及改進(jìn)前的結(jié)果進(jìn)行比較,確認(rèn)有形成果及無(wú)形成果,并分別用柏拉圖及雷達(dá)表來(lái)表示。在本次活動(dòng)的后期,采納圈員的意見(jiàn),將手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表與告知書(shū)、護(hù)理措施記錄表進(jìn)行了整合,制定了手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、告知、護(hù)理一體化綜合記錄表,使手術(shù)患者的壓瘡防護(hù)做到真正的評(píng)估到位、護(hù)理到位、告知到位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示,行χ2檢驗(yàn),以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)的有形成果

2.1.1 改進(jìn)前后兩組手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率的比較對(duì)比改進(jìn)前、后兩組手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率:改進(jìn)前組為5.29%(11/208),改進(jìn)后組為1.12%(3/268),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,圖4)。

圖4 改進(jìn)后手術(shù)壓瘡發(fā)生情況

2.1.2 改進(jìn)前后患者手術(shù)壓瘡評(píng)估失誤率對(duì)比 改進(jìn)前組壓瘡發(fā)生病例中因漏評(píng)估或評(píng)估不到位而導(dǎo)致的病例有8例,發(fā)生率為3.85%;經(jīng)過(guò)對(duì)策實(shí)施后,改善后組查檢的評(píng)估失誤率為1例,發(fā)生率為0.37%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 QCC活動(dòng)的無(wú)形成果 在開(kāi)展品管圈活動(dòng)后期,自制評(píng)分表對(duì)每位圈員在解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、幸福感、品管手法等8項(xiàng)內(nèi)容的改善前、后的自身體會(huì)進(jìn)行了評(píng)價(jià),每項(xiàng)內(nèi)容分值為1～6分,結(jié)果,見(jiàn)圖5。

圖5 圈員無(wú)形成果評(píng)價(jià)雷達(dá)圖

3 討論

3.1 加深了圈員對(duì)品管圈的理解,提高了全員參與科室質(zhì)量管理的意識(shí) 本次活動(dòng)中圈員們以品管圈經(jīng)典的實(shí)施步驟為依據(jù),圍繞壓瘡防護(hù)的主題結(jié)合科室實(shí)際,對(duì)問(wèn)題發(fā)生的根因、對(duì)策選定等關(guān)鍵步驟進(jìn)行了科學(xué)實(shí)施,使圈員對(duì)品管圈有了更深的認(rèn)識(shí)。從本次活動(dòng)的無(wú)形成果確認(rèn)中可以看出,參與品管圈活動(dòng)的圈員在活動(dòng)前后對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)同、對(duì)科室管理的參與以及團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)等方面均認(rèn)為有改進(jìn)及提高。QCC活動(dòng)的目的不僅在于提升團(tuán)隊(duì)工作的質(zhì)量,更重要的是激發(fā)每個(gè)成員參與團(tuán)隊(duì)管理的主人翁精神,使其真正地肯定自我的價(jià)值,從而達(dá)到個(gè)人與團(tuán)隊(duì)共贏的結(jié)果。

3.2 加強(qiáng)了對(duì)手術(shù)壓瘡的預(yù)見(jiàn)性管理,提高了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量 對(duì)高?；颊咴u(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵性步驟。如果在術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)漏評(píng)估或評(píng)估不到位,會(huì)直接影響到下一步護(hù)理措施的實(shí)施,從而導(dǎo)致壓瘡非預(yù)期的發(fā)生。因此,也有人認(rèn)為積極有效的預(yù)防是防治壓瘡發(fā)生的唯一途徑[4]。加強(qiáng)壓瘡的預(yù)防管理,是提高壓瘡防護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在本次QCC活動(dòng)的實(shí)踐中,制定了適合手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表格,利用對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估管理,使改善前的手術(shù)壓瘡發(fā)生率5.29%降至了改善后的1.12%(P＜0. 05),證明了預(yù)見(jiàn)性的管理對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的效果是肯定的。

3.3 使手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更加統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道,目前大多數(shù)壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表是針對(duì)臥床患者的評(píng)估,并不完全適用于手術(shù)患者。在本次QCC活動(dòng)中,通過(guò)對(duì)手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的原因分析,在參考了《Waterlov壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》的基礎(chǔ)上,制定了手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,這是在文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)際工作的需要對(duì)手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估的一次嘗試。使用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的表格,可以使不同層級(jí)、不同工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士借助此表對(duì)手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)人群能夠及早識(shí)別,并有效評(píng)估,從而使壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估更加統(tǒng)一、有效。

3.4 值得改進(jìn)的地方 在本次開(kāi)展品管圈活動(dòng)的后期,對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)的過(guò)程進(jìn)行了檢討,認(rèn)為仍有存在改進(jìn)與檢討的方面:品管圈的應(yīng)用手法仍有深入研究探討的內(nèi)容;對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估表分值的計(jì)算仍需進(jìn)一步研究確定;品管圈的效果仍需持續(xù)監(jiān)督、改進(jìn);對(duì)手術(shù)患者壓瘡的評(píng)估、防護(hù)應(yīng)列為今后質(zhì)量控制的主要內(nèi)容之一。

[1]孫玉梅,張雪.手術(shù)壓瘡的護(hù)理研究與預(yù)防進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(4):305-307.

[2]Schoonhoven L,Defloor T,Gryrpdonck M H.Incidence of pressure ulcers due to surgery[J].J Clin Nuts,2002, 11(4):479-487.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實(shí)踐指南[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011: 255-257.

[4]何曉珍,樊翌明.術(shù)中褥瘡的研究進(jìn)展[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(1):7-8.

(本文編輯:陳曉英)

硅膠導(dǎo)尿管在經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)中的巧用

臨床神經(jīng)外科經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)中由于術(shù)野窄、位置深,如果術(shù)后引流不暢容易導(dǎo)致傷口感染。我科在嘗試過(guò)多種引流管引流后發(fā)現(xiàn),16號(hào)硅膠導(dǎo)尿管引流效果好,且不會(huì)引起術(shù)后組織粘連?，F(xiàn)將方法介紹如下。

1 方法 選擇16號(hào)硅膠導(dǎo)尿管,先將尿管引流孔前端剪去,再將尿管放入鼻腔深部引流,然后再給尿管氣囊打水。

2 優(yōu)點(diǎn) (1)尿管引流孔前端剪去后引流更通暢。(2)尿管氣囊打水起到壓迫止血的作用。(3)操作簡(jiǎn)單,效果好,易于推廣。

QCC Step Implementation Discussion on the Theme of Reducing the Incidence of Pressure Sores in Patients with Operation

Zong Qian,Wang Hong,Sun Li(Department of Anesthesia Surgery,Municipal Hospital of Qingdao, Qingdao 266011,Shandong Province,China)

Sun Li,E-mail:vbcyj＠163.com

Objective To investigate the implementation method of quality control circle in reducing the incidence of pressure sores during operation.Methods By setting the pressure ulcer protection as the theme,and use the on-site investigations,data statistics,brainstorming,scoring method to implement the steps around the theme of quality control circle,and compare the data before and after the improvement.Results The incidence of pressure sores in patients with operation reduced from 5.29%to 1.12%,and the operation pressure sore assessment error rate were also decreased from 3.85%to 0.37%after the improvement,the difference was statistically significant(all P＜0.01);intangible results confirm that the scores of circle members in question solution ability,sense of responsibility,communication and coordination,selfconfidence,team cohesion,enthusiasm,sense of well-being,quality control measures were all improved than before improvement.Conclusion The implementation of quality control circle standardize the operation of pressure sore risk assessment,inform and nursing measures and improved the nursing quality of operation pressure ulcer protection.

quality control circle;operation of pressure sore;assessment;quality management

(作者和單位:徐雙雙.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院手術(shù)室,重慶400037)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.001

R472.3

A

1008-9993(2014)18-0001-04

2014-02-07

2014-06-03

宗倩,本科,主管護(hù)師,主要從事臨床手術(shù)室護(hù)理工作

孫麗,E-mail:vbcyj＠163.com