劉愛華 王緒芳

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的心血管的急危重癥，是在世界范圍內(nèi)致命的主要疾病之一。目前對(duì)ST段抬高的AMI的主要治療方法有急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PCI）以及靜脈溶栓治療，但對(duì)一些不具備急診PCI的基層醫(yī)院、但具有溶栓適應(yīng)證的患者，早期給予靜脈溶栓治療，亦為行之有效的治療方法[1-2]。目前國內(nèi)、外對(duì)血漿N氨基酸末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）在心力衰竭及AMI的應(yīng)用報(bào)道較多，對(duì)急診PCI術(shù)后患者中的診斷價(jià)值及臨床意義偶有報(bào)道。但對(duì)探討在成功溶栓患者中是否發(fā)生早期心血管事件，比較其NT-proBNP的差異，并研究其與血清肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末期直徑（LVEDD）之間的相關(guān)性，尚無報(bào)道。本文旨在觀察61例ST段抬高AMI成功溶栓患者治療前測(cè)定NT-proBNP，通過觀察否發(fā)生早期心血管事件，比較其NT-proBNP的差異，并研究其與cTnT、CK、CK-MB、LVEF，LVEDD之間的相關(guān)性，拓展和探尋AMI早期測(cè)定血漿NT-proBNP水平在評(píng)價(jià)AMI成功溶栓患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月-2014年1月本院ST段抬高AMI的患者中應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物靜脈溶栓治療成功的61例，其中男45例，女16例；年齡38~78歲，平均（62.410±9.408）歲；其中廣泛前壁心肌梗死、前壁或前間壁心肌梗（前壁組）26例，下壁和/或后壁、右室心肌梗死（下壁組）35例。所有患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的AMI診療指南。

1.2 記錄臨床資料 對(duì)所有入選的患者記錄胸痛的癥狀、病程及藥物治療史，記錄年齡、身高、體重、吸煙、高血壓、糖尿病病史。

1.3 心電圖 患者入院時(shí)即刻由心電圖技術(shù)員行體表18導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，10 min內(nèi)由急診科主治醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖分析，分別在溶栓治療前、用藥后30 min、1 h、2 h常規(guī)行心電圖檢查，并做出診斷報(bào)告。

1.4 臨床血液檢查

1.4.1 常規(guī)檢查 對(duì)所有入選的患者治療前抽血進(jìn)行檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能及血生化，包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮、血糖以及D-二聚體、電解質(zhì)、肝、腎功能、感染免疫等。

1.4.2 心肌酶檢測(cè) 入院即刻、2、4、6、8、12、14、16、18、24 h測(cè)定血清CK-MB和CK記錄峰值。

1.4.3 超敏cTnT檢測(cè) 入院后即刻、2、12 h以及24 h采靜脈血，測(cè)定血清cTnT，測(cè)試范圍為0.003~10 ng/mL，cTnT>0.1 ng/mL診斷有急性心肌損傷。

1.4.4 NT-proBNP測(cè)定 所有患者入院后即刻抽取外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NT-proBNP水平。參考范圍：5~35 000 pg/L。

1.5 超聲心動(dòng)圖 所有患者入院時(shí)在床邊采集超聲心動(dòng)圖資料，按simpson面積長軸法測(cè)定LVEF及LVEDD，每例患者均測(cè)量2次，取平均值。

1.6 治療方法 （1）所有患者入院后均常規(guī)給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48 h。（2）藥物治療：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2007），所有患者入院即刻給予腸溶阿司匹林片300 mg及氯吡格雷300 mg，根據(jù)患者病情給予鈣離子拮抗劑、瑞舒伐他汀及安體舒通、呋塞米、拜阿司匹林、氯吡格雷、酒石酸美托洛爾、單硝酸異山梨酯、卡托普利，不能耐受卡托普利的給予厄貝沙坦。檢測(cè)血液常規(guī)、凝血功能無異常者，先給予普通肝素60 U/kg（南京新百藥業(yè)）；此后給予重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（商品名為瑞通立，r-PA）（山東東阿阿膠股份有限公司阿華生物藥業(yè)公司），5 min內(nèi)靜脈快推18 mg，30 min后，如無出血并發(fā)癥，再次5 min內(nèi)靜脈給予18 mg；此后肝素根據(jù)APTT調(diào)整劑量，靜脈泵入持續(xù)維持48 h，48 h后改為低分子肝素5000 U皮下注射，2次/d，共5 d。

1.7 溶栓成功的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）心電圖抬高的ST段在靜脈輸注溶栓劑開始后2 h，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%；（2）胸痛自輸入溶栓劑開始后2 h內(nèi)基本消失；（3）加速性室性自主心律的出現(xiàn)、完全性的房室傳到阻滯或出現(xiàn)束支阻滯突然消失，或者一過性心動(dòng)過緩在下壁梗死時(shí)出現(xiàn)、伴有或不伴有低血壓的竇房阻滯；在靜脈應(yīng)用溶栓劑2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；（4）提前出現(xiàn)在14 h以內(nèi)的CK或16 h以內(nèi)的血清CK-MB峰值。

1.8 隨訪及觀察指標(biāo) 所有患者隨訪30 d，觀察是否發(fā)生早期心血管事件。即30 d內(nèi)發(fā)生心血管死亡、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、心力衰竭等情況。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)；NT-proBNP數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布（r=0.138，P>0.05），采用pearson相關(guān)分析法，對(duì)NT-proBNP分別 與 CK、CK-MB、cTnT、LVEF及 LVEDD進(jìn) 行 雙變量相關(guān)分析。本研究的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及t檢驗(yàn)均為NT-proBNP對(duì)數(shù)值分析結(jié)果，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪期無心血管事件43例，有心血管事件18例。兩組的年齡、性別、身高、體重、吸煙與否、高血壓、糖尿病以及心肌梗死的發(fā)生部位等指標(biāo)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組logNT-proBNP水平比較 隨訪期無心血管事件組logNT-proBNP為（2.492±0.564）pg/mL，有心血管事件組為（3.220±0.297）pg/mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.3 前壁梗死組心血管事件組與無心血管事件組logNT-proBNP水平比較 前壁梗死組隨訪期無心血管事件組logNT-proBNP為（2.630±0.555）pg/mL，有心血管事件組為（3.440±0.232）pg/mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

表1 無心血管事件組與有心血管事件組一般資料比較

2.4 下壁梗死組心血管事件組與無心血管事件組logNT-proBNP水平比較 下壁梗死組隨訪期無心血管事件組logNT-proBNP為（2.410±0.565）pg/mL，有心血管事件組為（3.000±0.163）pg/mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.5 不同梗死部位的logNT-proBNP水平比較 前壁梗死組logNT-proBNP為（2.910±0.607）pg/mL，下壁梗死組為（2.57±0.556）pg/mL。前壁組logNT-proBNP雖高于下壁組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.904）。

2.6 不同心功能分級(jí)logNT-proBNP水平比較 入選患者再根據(jù)心功能Killip分級(jí)分為兩組Killip分級(jí)為Ⅱ~Ⅳ級(jí)17例，logNT-proBNP為（3.23±0.67）pg/mL，Killip分級(jí)為Ⅰ級(jí)44例，logNT-proBNP為（2.24±0.71）pg/mL，兩組NT-proBNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.7 logNT-proBNP與CK、CK-MB、cTnT等的相關(guān)分 析 logNT-proBNP水 平 與 cTnT、CK、CK-MB、LVEDD存在正相關(guān)（P<0.05），與LVEF存在負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表 2。

表2 logNT-proBNP與CK、CK-MB、cTnT、LVEDD、LVEF的相關(guān)性分析（s）

表2 logNT-proBNP與CK、CK-MB、cTnT、LVEDD、LVEF的相關(guān)性分析（s）

項(xiàng)目 平均值 R值 P值LogNT-proBNP（pg/mL）2.710±0.599 cTnT（ng/mL）1.190±1.087 0.608 0.000 CK（U/L）742.100±634.916 0.473 0.000 CK-MB（U/L）73.480±57.828 0.473 0.000 LVEDD（mm）49.260±5.348 0.758 0.000 LVEF（%）52.690±13.396 -0.647 0.000

3 討論

BNP為含有134個(gè)氨基酸的BNP前體蛋白（preproBNP），在切去N端26個(gè)氨基酸的信號(hào)后，以含有108個(gè)氨基酸的BNP前體肽（pro-BNP）的形式表達(dá)，當(dāng)受到刺激后，在活化酶的作用下，前體肽裂解為含76個(gè)氨基酸的無活性的N末端BNP（NT-proBNP）和32個(gè)氨基酸的c末端活性環(huán)狀BNP分子，即為BNP[3]。BNP與NT-proBNP是以同等摩爾分泌的，因此兩者血漿濃度基本一致。正常情況下心房和心室均可產(chǎn)生BNP，但BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，主要是因?yàn)閜ro-BNP分泌后而是釋放于血漿中，并不儲(chǔ)存在心室中。當(dāng)左心室的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增加時(shí)，這兩種因素均可促使左心室的室壁壓力升高，使心肌細(xì)胞分泌大量的BNP，其分泌量與左室功能障礙的嚴(yán)重程度呈正比。BNP的作用：抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，可舒張血管平滑肌，并擴(kuò)張外周動(dòng)脈，使外周阻力降低，從而使血壓降低，使心臟的后負(fù)荷減輕；BNP被證實(shí)還有產(chǎn)生抗焦慮的作用；抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的活性，對(duì)腎動(dòng)脈選擇性地?cái)U(kuò)張，提高腎血流量，并腎內(nèi)髓質(zhì)集合系統(tǒng)對(duì)Na+轉(zhuǎn)運(yùn)起抑制作用，使BNP強(qiáng)大的排尿、排鈉、排鉀作用從而得到體現(xiàn)；BNP可以使心肌的纖維化受抑制，能夠延緩心肌的肥厚和心室的擴(kuò)大，避免心室重塑的發(fā)生；BNP對(duì)纖溶酶原激活物抑制因子21（PAI 21）的表達(dá)起抑制作用，對(duì)血小板活性起抑制作用，從而使血栓的形成受到抑制，并且還可使損傷的內(nèi)皮細(xì)胞功能受到保護(hù)[4-9]。Hama等[10]通過對(duì)小鼠心肌梗死模型的研究，進(jìn)一步證實(shí)BNP對(duì)心肌梗死后危險(xiǎn)預(yù)測(cè)的價(jià)值。Aiakawa等[11]發(fā)現(xiàn)BNP水平與CK峰值、梗死的面積顯著相關(guān)，急性期血漿BNP的增加評(píng)估恢復(fù)期功能的重要的預(yù)測(cè)因子。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌缺血性事件發(fā)生后的24~96 h內(nèi)測(cè)定血漿BNP水平，進(jìn)一步證實(shí)血漿BNP水平與不良預(yù)后的關(guān)系[12-13]。Morrow等[14]通過TACTICS-TIMlls的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個(gè)月內(nèi)的死亡率明顯升高的患者，并且獨(dú)立于其他一些包括cTnT、心力衰竭等重要的指標(biāo)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)BNP與LVEDD呈正相關(guān)，與肌鈣蛋白峰值呈正相關(guān)；在前間壁心肌梗死的患者高于下壁心肌梗死的患者；經(jīng)過纖溶治療的患者高于經(jīng)過肝素治療的患者；BNP在心肌梗死的患者中是反應(yīng)梗死范圍以及左室收縮功能的定量的生化標(biāo)志物[15]。除了超聲心動(dòng)圖之外，BNP的升高，用于快速簡單的評(píng)估左室收縮功能的指標(biāo)。

本文檢測(cè)和分析了61例ST段抬高型AMI經(jīng)溶栓治療成功的患者入院時(shí)血漿NT-proBNP水平，結(jié)果表明ST段抬高型AMI患者發(fā)病早期血漿NT-proBNP水平顯著升高，存在心功能不全的ST段抬高型AMI患者（Killip Ⅱ級(jí)以上）與Kllip I級(jí)的患者相比，入院時(shí)血漿NT-proBNP顯著升高。入院時(shí)血漿NT-proBNP水平與AMI經(jīng)過溶栓治療后30 d不良事件的發(fā)生有明顯的相關(guān)性，NT-proBNP與cTnT、CK、CK-MB、LVEDD、LVEF之間均存在相關(guān)性（P<0.05）。因此檢測(cè)AMI靜脈溶栓治療前的血漿NT-proBNP水平，可以反映患者病情的嚴(yán)重程度，用以評(píng)價(jià)患者的心臟功能，可作為溶栓治療后30 d評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的有效生物學(xué)指標(biāo)。

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