萬曉芳 魏文斐 王薇 萬淑芳

1 病例介紹

患者，女，59歲，因“絕經(jīng)17年，陰道膿性排液3個月、流血2個月”于2013年1月15日第1次入院。

病史：訴16歲月經(jīng)初潮，周期23～24 d，經(jīng)期6～7 d，自然生產(chǎn)3次，人工流產(chǎn)2次，于42歲絕經(jīng)。婦檢：外陰老年已婚型，陰道通暢，陰道壁充血，分泌物量多，宮頸萎縮，接觸性出血。穹隆變淺，子宮萎縮，無壓痛；雙附件未見異常。尿常規(guī)示W(wǎng)BC 203.4/μL；血培養(yǎng)7 d無細(xì)菌生長；白帶常規(guī)：膿細(xì)胞（++）；盆腔B超示子宮水平位，切面大小約39 mm×38 mm×34 mm，形態(tài)稍飽滿，肌層回聲分布不均，后壁肌層厚約4 mm，宮腔內(nèi)可見范圍約36 mm×33 mm低回聲團(tuán)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整，回聲不均勻，雙附件未見異常。入院后行無痛診刮及宮頸活檢術(shù)。術(shù)后病理診斷：（1）慢性宮頸炎并局部鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變（CINⅡ～Ⅲ級）；（2）老年性子宮內(nèi)膜炎并宮腔積膿，給予阿莫西林克拉維酸鉀抗生素治療6 d，癥狀緩解。2013年1月30日簽字出院，出院時仍有少量陰道流液。2013年2月16日，患者因“絕經(jīng)17年，持續(xù)陰道排膿血性液5個月”再次入院，入院時體溫36.6 ℃；尿常規(guī)示W(wǎng)BC 12.0/μL；陰道彩超示子宮切面41 mm×27 mm×34 mm，形態(tài)飽滿，肌層回聲分布均勻，內(nèi)膜厚16 mm，質(zhì)中，其內(nèi)回聲欠均，宮頸厚約23 mm，未見明顯低回聲結(jié)節(jié)。2013年3月15日在全麻下行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示：肉眼見宮底卵圓形突起，呈灰黃色，約3 mm×2.5 cm；鏡下見間質(zhì)內(nèi)組織細(xì)胞聚集，組織細(xì)胞胞漿內(nèi)富含嗜酸性顆粒，部分細(xì)胞內(nèi)出血同心圓層狀圓形包含體；免疫組化結(jié)果：CD68（+），Wim（+），LCA（+），CD10（-），Ki-67（部分細(xì)胞 +）。病理診斷為：（1）慢性宮頸炎并局部鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變CIN（Ⅱ～Ⅲ級）累及腺體；（2）子宮內(nèi)膜軟斑病?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)出院。CD68（+）免疫組化染色結(jié)果見圖1。

圖1 免疫組化染色示CD68（+）

2 討論

軟斑病是一種非特異性肉芽腫性疾病，盡管常被表述為一種泌尿生殖道的炎性反應(yīng)，但是累及子宮內(nèi)膜的軟斑病卻鮮有報道。自1969年由Rao[1]報道以來，經(jīng)作者文獻(xiàn)檢索至2013年11月全球報道僅13例，國內(nèi)尚無相關(guān)報道。

子宮內(nèi)膜軟斑病多見于絕經(jīng)后婦女，不規(guī)則陰道出血是其主要的臨床表現(xiàn)，通常伴有慢性感染史和免疫系統(tǒng)抑制性疾病。超聲檢查可見子宮內(nèi)膜增厚，甚至超過20 mm；子宮內(nèi)膜刮片?？梢姶罅颗菽人嵝跃藜?xì)胞（von Handenmann細(xì)胞）積聚和不同程度的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，還可能出現(xiàn)軟斑病典型的Michaelis-Gutmann小體[2-5]（圖2）。本例患者出現(xiàn)絕經(jīng)后出血為典型的子宮內(nèi)膜軟斑病癥狀，且持續(xù)性陰道膿血性排液，首次病理亦支持宮腔積膿，提示該患者可能存在生殖道的持續(xù)性感染病史。該患者因CIN Ⅲ予全子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)典型的卵圓形、灰黃色子宮內(nèi)膜軟斑病灶，鏡下可見炎性細(xì)胞浸潤及間質(zhì)內(nèi)組織細(xì)胞聚集。組織細(xì)胞胞漿內(nèi)富含嗜酸性顆粒，部分細(xì)胞內(nèi)出血同心圓層狀圓形包含體，即軟斑小體（M-G小體），進(jìn)一步明確了子宮內(nèi)膜軟斑病的診斷。

圖2 von Handenmann細(xì)胞及M-G小體

子宮內(nèi)膜軟斑病屬于罕見病，盡管本例患者癥狀、體征典型，但由于臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗，仍然發(fā)生了診治不當(dāng)?shù)那闆r。結(jié)合文獻(xiàn)報道總結(jié)如下經(jīng)驗：（1）首先，子宮內(nèi)膜軟斑病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但通?？蓮能洶卟≡罘蛛x出大腸桿菌，目前普遍認(rèn)為其病因可能與大腸桿菌持續(xù)性感染有關(guān)[6-7]。該患者已表現(xiàn)明顯的持續(xù)性感染癥狀和體征，但臨床上僅做了1次血培養(yǎng)，正確方法應(yīng)包括入院第1天間隔1 h采血1次共3次以及包含需氧菌和厭氧菌的血培養(yǎng)；另外，該患者有典型的陰道膿血分泌物和宮腔積膿，最快速可靠明確細(xì)菌感染狀況的方法是抽取宮腔膿液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。遺憾的是臨床上亦未行該檢查，導(dǎo)致無法明確感染病原。（2）其次，絕經(jīng)后陰道流血不僅是子宮內(nèi)膜軟斑病的臨床表現(xiàn)，同時也是很多生殖器腫瘤和炎癥的臨床表現(xiàn)。該例患者恰好合并CIN Ⅲ，軟斑病的癥狀被掩蓋造成漏診。此時必須依靠病理診斷，但是第1次病理結(jié)果并沒有確診子宮內(nèi)膜軟斑病，考慮可能受到宮腔積膿的影響。因此，在進(jìn)行活檢和診刮時提倡多點取材以提高診斷幾率。（3）再次，已有文獻(xiàn)[8]報道，子宮內(nèi)膜軟斑病與HPV持續(xù)感染有關(guān)。該患者在第1次入院即確診CINⅡ～Ⅲ，鑒于HPV持續(xù)感染與CIN的密切因果聯(lián)系，必須進(jìn)行HPV檢測。但臨床醫(yī)生忽視了HPV相關(guān)檢查，不僅不能為確診提供完整依據(jù)，也進(jìn)一步影響患者的治療和預(yù)后。（4）最后，據(jù)報道，軟斑病可以通過正確的抗生素治療而治愈[9]。由于該病罕見，臨床醫(yī)師在選用抗生素時缺乏經(jīng)驗，可能導(dǎo)致軟斑病的治療效果不佳。Van Furth等[10]報道，環(huán)丙沙星0.5 g/次，2次/d，聯(lián)合甲氧芐啶（TMP）療效較為顯著。本病例使用阿莫西林克拉維酸鉀并不能有效地控制軟斑病的癥狀，導(dǎo)致患者第1次出院時仍有少量陰道流液并進(jìn)一步加重。另外，學(xué)者們推薦持續(xù)用藥以防止復(fù)發(fā)或出現(xiàn)其他部位軟斑病灶，周期根據(jù)病情的隨訪結(jié)果而定，一般在1年以上，結(jié)合手術(shù)可以相應(yīng)縮短用藥時間。因此，術(shù)后隨訪并及時使用抗生素治療是控制軟斑病最有效的辦法。

綜上所述，子宮內(nèi)膜軟斑病是一種罕見的子宮內(nèi)膜炎癥性病變。通常表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，超聲檢查可見子宮內(nèi)膜增厚以及低回聲腫塊，細(xì)菌培養(yǎng)多顯示為大腸桿菌感染，而確診需依靠病理組織檢查發(fā)現(xiàn)Michaelis-Gutmann小體。由于局灶性病灶容易漏診，所以在做宮頸活檢和子宮內(nèi)膜診刮時應(yīng)多處取材，高度懷疑該病時可多次行活檢以確診。

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