熊愛民，彭 民，錢 嶸，徐 振，薛 菲

我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，尤其沿海地區(qū)升高明顯。乳頭狀甲狀腺癌臨床最常見，占甲狀腺癌的75.5% ～87.3%［1］，雖手術(shù)治療預(yù)后良好，但容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)癌經(jīng)再次手術(shù)徹底根治仍能長(zhǎng)期生存。因此，術(shù)后定期復(fù)查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌意義重大。本研究回顧分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的45例乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的超聲聲像圖等臨床資料，旨在探討及提高彩超對(duì)其的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年1月－2013年1月在解放軍85醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者45例，其中男16例，女29例，年齡13～72歲，平均年齡41.7歲。首次手術(shù)行患葉切除術(shù)15例，患葉+峽部+對(duì)側(cè)部分腺體切除術(shù)23例，甲狀腺次全切除術(shù)2例，甲狀腺全切除術(shù)5例。首次手術(shù)行淋巴結(jié)清掃術(shù)27例，未行淋巴結(jié)清掃術(shù)18例。

1.2 方法 應(yīng)用 GE Logic7彩超儀(美國(guó) GE公司)，探頭頻率7.0～14 MHz，平臥位，頭后仰，常規(guī)觀察頸前甲狀腺區(qū)、兩側(cè)頸血管及其頸部周圍組織，記錄病灶位置、數(shù)目、形態(tài)、邊界、大小、縱橫比、內(nèi)部回聲、血流，根據(jù)國(guó)際通用的7分區(qū)法，分區(qū)記錄頸部淋巴結(jié)有無腫大及淋巴結(jié)內(nèi)部情況，有無鈣化及囊性變。

2 結(jié)果

41例乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)彩超明確診斷，超聲診斷符合率為91.1%(41/45)，1例肺及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及3例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)PET-CT診斷，所有病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。

2.1 復(fù)發(fā)時(shí)間 術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)9例(20.0%)，最短為術(shù)后4月;術(shù)后1～2年復(fù)發(fā)16例(35.6%);2～3年復(fù)發(fā)11例(24.4%);3～5年復(fù)發(fā)5例(11.1%);5年后復(fù)發(fā)4例(8.9%)，復(fù)發(fā)時(shí)間最長(zhǎng)為29年。

2.2 復(fù)發(fā)部位 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39例，占86.7%(39/45)，其中患側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例?；紓?cè)甲狀腺床復(fù)發(fā)3例，占6.7%(3/45)，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。對(duì)側(cè)甲狀腺復(fù)發(fā)2例，占4.4%(2/45)。肺及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，占2.2%(1/45)。乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)可在一個(gè)或多個(gè)部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，復(fù)發(fā)數(shù)目不一。根據(jù)復(fù)發(fā)數(shù)目統(tǒng)計(jì):單發(fā)灶13例，2個(gè)復(fù)發(fā)灶22例，≥3個(gè)復(fù)發(fā)灶10例。

2.3 乳頭狀甲狀腺復(fù)發(fā)癌超聲聲像圖特征

2.3.1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39例，彩超共檢測(cè)出57個(gè)復(fù)發(fā)灶 Ⅵ區(qū)19個(gè)，Ⅳ區(qū)13個(gè)，Ⅲ區(qū)11個(gè)，Ⅴ區(qū)8個(gè)，Ⅱ區(qū)6個(gè)。淋巴結(jié)直徑0.3～3.2 cm，外形趨于圓形或不規(guī)則形，L/T＜2，34個(gè)淋巴結(jié)皮質(zhì)不規(guī)則增厚、髓質(zhì)變形或缺失，無淋巴門(圖1);15個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)部見沙礫樣微鈣化;14個(gè)淋巴結(jié)見團(tuán)狀高回聲;10個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)部呈囊性變(圖2)。彩色多普勒血流圖顯示:31個(gè)呈混合型，16個(gè)呈周圍型，10個(gè)無血流。

2.3.2 患側(cè)甲狀腺床復(fù)發(fā)3例，彩超共檢測(cè)出3個(gè)復(fù)發(fā)灶 腫瘤直徑0.4～4.2 cm，呈實(shí)性低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清;1例侵犯頸靜脈，頸靜脈血管壁增厚，管腔內(nèi)見附壁血栓;1例侵犯并壓迫氣管。

2.3.3 對(duì)側(cè)甲狀腺復(fù)發(fā)2例，彩超共檢測(cè)出2個(gè)復(fù)發(fā)灶 直徑0.5～2.3 cm，對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)見低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，呈縱向生長(zhǎng)，A/T≥1，內(nèi)部均見沙礫樣微鈣化。

圖1 頸部淋巴結(jié)典型圖例

圖2 頸部淋巴結(jié)典型圖例

3 討論

乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率不一，區(qū)域復(fù)發(fā)率為5% ～40%［2-3］。復(fù)發(fā)時(shí)間從數(shù)月至數(shù)十年不等［4］，與首次手術(shù)方式有一定關(guān)系［4-5］。本研究中，復(fù)發(fā)時(shí)間集中于首次術(shù)后6個(gè)月～3年(80%)，5年后復(fù)發(fā)明顯減少(8.9%)。超聲能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后患側(cè)甲狀腺床、對(duì)側(cè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌。本文41例復(fù)發(fā)癌超聲診斷符合率為91.1%，再次手術(shù)絕大多數(shù)效果良好?；诖耍轭^狀甲狀腺癌患者術(shù)后超聲定期復(fù)診至少3年，建議5年，對(duì)及時(shí)檢出復(fù)發(fā)癌極有價(jià)值。

本研究中，乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)部位以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見(86.7%)，然后依次為患側(cè)甲狀腺床(6.7%)、對(duì)側(cè)甲狀腺(4.4%)、縱隔淋巴結(jié)(2.2%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見，這也與髓樣癌及未分化癌不同，后兩者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較多見［2］。乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦不限于一處，以VI區(qū)及IV區(qū)淋巴結(jié)最多(33%及23%)，其次是Ⅲ區(qū)(19%)及V區(qū)(14%)。臨床上IV區(qū)的鎖骨上窩和頸靜脈角處，V區(qū)的斜方肌前緣深面及VI區(qū)的氣管食管溝處，手術(shù)清掃淋巴結(jié)時(shí)易遺漏部分淋巴結(jié)是造成復(fù)發(fā)的根源［6］。

彩超對(duì)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移檢出率很高，本文檢出的最小淋巴結(jié)直徑僅0.3 cm，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部通?？梢娚车[樣微鈣化、囊性變等特征性表現(xiàn)(共占44%)，部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)皮質(zhì)見團(tuán)狀高回聲(占24.5%);微鈣化基本可以反映病理所見的沙礫體，囊性變是由于腫瘤浸潤(rùn)后造成的組織壞死。有學(xué)者認(rèn)為無論淋巴結(jié)大小或其他特征，當(dāng)出現(xiàn)囊性變，一定考慮為淋巴結(jié)異常，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化和囊性變對(duì)復(fù)發(fā)診斷的特異性為100%，高回聲淋巴結(jié)則可能由于淋巴結(jié)內(nèi)含有甲狀腺球蛋白［7］。另外，彩超顯示病灶內(nèi)部及周邊豐富血流信號(hào)也是診斷復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)，而非特異性，本組部分復(fù)發(fā)癌未見血流(占18%)。

乳頭狀甲狀腺癌發(fā)病緩慢而隱匿，病程差異較大。微小癌體積較小，部分直徑＜0.5 cm，首次手術(shù)前常誤診為良性結(jié)節(jié)。本文2例雙側(cè)甲狀腺多灶性結(jié)節(jié)，患側(cè)甲狀腺癌腫切除后，對(duì)側(cè)又發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，病理類型與原發(fā)癌一致，因此在考慮對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)的同時(shí)，也不能排除乳頭狀甲狀腺癌多灶性病變的可能。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道乳頭狀甲狀腺癌的分布42.4%～92%呈多灶性，28.8% ～43%對(duì)側(cè)腺葉可能會(huì)存在影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的微小乳頭狀癌病灶［8］，對(duì)側(cè)甲狀腺復(fù)發(fā)與原發(fā)甲狀腺癌的定性診斷較為困難。

乳頭狀甲狀腺癌生物學(xué)特性是頸部淋巴結(jié)容易發(fā)生轉(zhuǎn)移［9］，首次手術(shù)已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后復(fù)發(fā)率增高。隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增多，復(fù)發(fā)概率也越高，可能是已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，其隱匿性病灶增加，術(shù)后復(fù)發(fā)率增加［2，10］。首次手術(shù)淋巴結(jié)清掃越徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率越低。本文18例首次手術(shù)未行淋巴結(jié)清掃者，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)較淋巴結(jié)清掃者更多見，從一側(cè)面證實(shí)淋巴結(jié)清掃不充分也是術(shù)后復(fù)發(fā)因素之一。因此，首次手術(shù)前超聲預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，對(duì)決定手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍等十分重要，也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要途徑。

總之，無論乳頭狀甲狀腺癌術(shù)前及術(shù)后，彩超均是最敏感、安全、有效的檢查方法，其對(duì)甲狀腺癌定性、定位診斷的敏感性和特異性已優(yōu)于 CT或MRI［10］。對(duì)常規(guī)超聲不能定性的病灶，建議在超聲引導(dǎo)下予細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢(US-FNC)，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上［2，11-14］，彩超是乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)首選的檢查方法。

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