宋風(fēng)兵，于銀春

病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的集中體現(xiàn)。隨著保護(hù)患者權(quán)益越來越被重視和患者維權(quán)意識的不斷增強，病歷成為醫(yī)患雙方溝通、患者參與診療活動的重要載體，更是法律判定是非和責(zé)任的重要依據(jù)。因此，病歷質(zhì)量的好壞不僅關(guān)系到患者和醫(yī)務(wù)人員雙方利益，更關(guān)系到醫(yī)院的社會和經(jīng)濟效益［1］。結(jié)合本院實踐，筆者認(rèn)為抓好病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)注意做好以下三個方面的管理工作。

1 增強臨床醫(yī)師寫好病歷的自覺性

1.1 重視對醫(yī)療規(guī)章制度的學(xué)習(xí) 醫(yī)療工作規(guī)章制度對臨床工作具有指導(dǎo)性和約束力，是法律和政策的具體化，也是醫(yī)務(wù)人員行動的準(zhǔn)則和依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)療管理制度、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)以及病歷書寫規(guī)范等規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉和掌握各項醫(yī)療制度規(guī)定，懂得依法行醫(yī)，增強法律意識、證據(jù)意識和自我保護(hù)意識［2］，并在日常醫(yī)療工作中自覺地加以貫徹落實。規(guī)章制度的學(xué)習(xí)是一項長期的任務(wù)，應(yīng)融入日常醫(yī)療工作，采用理論學(xué)習(xí)、重點講解、知識測試等多種形式常抓不懈。

1.2 強化對病歷重要地位的認(rèn)識 思想決定行動。只有對病歷重要性有足夠的認(rèn)識，才能在日常的工作中形成行為的自覺。醫(yī)院應(yīng)通過院周會、交班會、專家授課、醫(yī)療糾紛案例分析等方式，加強對醫(yī)務(wù)人員的日常教育和警示教育，不斷提高對病歷重要性的認(rèn)識。首先是醫(yī)學(xué)價值。作為醫(yī)療活動行為最真實的記錄和載體，病歷是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要基礎(chǔ)性資料。其次是法律價值。由于醫(yī)療本身的特殊性及醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，醫(yī)療糾紛目前是困擾醫(yī)院發(fā)展的一個焦點和熱點問題，病歷的地位作用就顯得尤為重要［3］，它是醫(yī)療事故鑒定及司法鑒定的主要依據(jù)。三是信息功能。隨著醫(yī)改的不斷深入，各類醫(yī)保的覆蓋面不斷擴大，幾乎所有的患者都需要病歷中記載的收費信息作為費用結(jié)算的依據(jù)，病歷在醫(yī)保付費時的憑據(jù)作用日顯突出。

1.3 注重對基本能力素質(zhì)的鍛煉 病歷書寫者通常是一些低年資的住院醫(yī)師，以及實習(xí)生、進(jìn)修生等，這些醫(yī)師臨床工作經(jīng)驗少，對病歷書寫的規(guī)范要求不甚了解，基本功參差不齊，容易影響他們書寫病歷的質(zhì)量。首先，要加強崗前培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范在內(nèi)的醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)，以及《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等醫(yī)療工作密切相關(guān)的法律知識的學(xué)習(xí)。其次，要規(guī)范住院醫(yī)師的培訓(xùn)。由醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)師轉(zhuǎn)變，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是不可缺少的環(huán)節(jié)，應(yīng)突出“三基三嚴(yán)”內(nèi)容的訓(xùn)練，達(dá)到鞏固理論知識、提高臨床工作能力。第三，要注意傳幫帶。上級醫(yī)師特別是科主任對住院醫(yī)師及實習(xí)生、進(jìn)修生的傳幫帶，是提高他們實際工作能力的有效途徑?？浦魅渭吧霞夅t(yī)師通過查房，要認(rèn)真審查下級醫(yī)師書寫的病歷，對病歷質(zhì)量問題進(jìn)行檢查指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。

2 增強臨床科室提升病歷質(zhì)量的主動性

2.1 落實好上級醫(yī)師在病歷質(zhì)量上把關(guān)的要求國家、軍隊的病歷書寫規(guī)范要求都明確規(guī)定上級醫(yī)務(wù)人員有審修下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量把關(guān)的主要工作內(nèi)容:檢查下級醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的及時性、完整性和規(guī)范性;對補充的病史和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征及時補充記錄，保證診斷依據(jù)記錄充分、鑒別診斷記錄正確、診療計劃記錄完整;會診、轉(zhuǎn)診和疑難、死亡病案討論記錄是否及時、全面、規(guī)范;手術(shù)記錄是否按規(guī)定完成;各種知情同意書是否規(guī)范，按規(guī)定簽字并符合法律要求;對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正、修改，及時審簽、修改下級醫(yī)師對自己查房意見的記錄等［4］。

2.2 發(fā)揮科室內(nèi)部質(zhì)控小組檢查監(jiān)督的作用 科室內(nèi)部病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理的源頭和最根本、最重要的組織?？剖屹|(zhì)控小組由責(zé)任心強、有豐富臨床經(jīng)驗的中級以上職稱的醫(yī)生和護(hù)士組成，在科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下對本科室的運行病歷和出院歸檔前病歷實行初步質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區(qū)內(nèi)［5］。根據(jù)科室的收容實際，質(zhì)控小組可分為幾個組，主要質(zhì)控醫(yī)師與醫(yī)療責(zé)任小組醫(yī)師進(jìn)行交叉?？苾?nèi)質(zhì)控小組對科室內(nèi)產(chǎn)生的每一份病歷在運行期間進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對不能按照時限要求完成、書寫質(zhì)量有問題等病歷及時反饋給有關(guān)醫(yī)師，提出整改意見。對出院病歷按照醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對缺陷病歷退回有關(guān)醫(yī)師修改，檢查結(jié)果作為科室內(nèi)部質(zhì)控、評優(yōu)的依據(jù)。

2.3 堅持科室主任是病歷質(zhì)量第一責(zé)任人要求科室主任抓病歷質(zhì)量管理，應(yīng)對本科室的病歷質(zhì)量情況有正確的了解，對存在的問題有明確的認(rèn)識，采取有效措施，對癥下藥，保證病歷質(zhì)量的高水平。一是要不斷強調(diào)病歷的重要性。病歷質(zhì)量的提高不可能一蹴而就，而是一項長期的工作?？剖抑魅我朴诶每剖以鐣⒖苿?wù)會、查房等各種機會，對病歷的地位與作用、如何寫好病歷等進(jìn)行強調(diào)，強化病歷質(zhì)量的意識。二是要抓住重點把控質(zhì)量?？浦魅卧跈z查病歷時，應(yīng)突出重點，把握診斷是否完整準(zhǔn)確，診療計劃是否合理有效，知情同意是否落實，危重患者處理是否及時、準(zhǔn)確、果斷，上級醫(yī)師查房是否及時且能反映出患者的病情發(fā)展變化等內(nèi)容。三是要帶頭落實好核心制度?？浦魅蔚闹匾氊?zé)就是要身體力行，帶頭踐行標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對下屬實施嚴(yán)格管理，做好檢查監(jiān)督，確保制度落到實處［6］。

3 增強職能部門管控病歷質(zhì)量的有效性

3.1 強化臨床醫(yī)師規(guī)范病歷書寫的指導(dǎo) 要培養(yǎng)臨床醫(yī)師書寫病歷的良好習(xí)慣，樹好病歷質(zhì)量的意識，職能部門要在指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行艱辛的努力。一是要建立病歷書寫培訓(xùn)的長效機制。區(qū)分不同人員層次，實施分類施訓(xùn)，明確培訓(xùn)時間、內(nèi)容、方式等，并將培訓(xùn)情況與個人績效掛鉤，建立科學(xué)、規(guī)范的病歷書寫培訓(xùn)機制。二是要突出重點培訓(xùn)人群。作為一所大型綜合性醫(yī)院，每年實習(xí)生、進(jìn)修生、研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生以及新進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員較多，流動性大，素質(zhì)參差不齊，教育培訓(xùn)跟不上就容易出現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷，這些人員是需要重點培訓(xùn)的人群。三是要形成齊抓共管病歷質(zhì)量的合力。病歷作為患者診療過程的綜合信息載體，包含醫(yī)療保險、醫(yī)院感染、合理用藥等內(nèi)容，單靠一個部門難以完成如此繁雜的任務(wù)，且病歷質(zhì)量檢查專家受專業(yè)所限，因此需要相關(guān)部門共同協(xié)作，加強配合，形成齊抓病歷質(zhì)量良好局面。

3.2 注重在院運行病歷質(zhì)量的實時檢查 病歷實時檢查，使質(zhì)量控制的關(guān)口前移，通過有效的現(xiàn)場反饋，促進(jìn)終末病歷質(zhì)量的整體提高。一是時限性項目自動質(zhì)控。按照病歷書寫規(guī)范要求和病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，將與完成時間有關(guān)的項目，以及病程記錄頻次等內(nèi)容，由病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動監(jiān)測，在醫(yī)生工作站警示尚未完成的記錄，以提醒醫(yī)師及時完成有關(guān)記錄。二是規(guī)范性內(nèi)容通過專家進(jìn)行檢查。對病歷中的規(guī)范性要求，如入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史，以及首次病程記錄等內(nèi)容，由病歷質(zhì)控專家進(jìn)行檢查，將缺陷情況短信告知經(jīng)治醫(yī)師，限時整改。三是專題查房解決普遍、傾向性問題。對一段時間某個科室經(jīng)常出現(xiàn)的、帶有傾向性的問題，由質(zhì)控專家整理相關(guān)情況，在醫(yī)務(wù)部的組織下，采用病歷質(zhì)量專題查房的形式，與科室一起分析情況、查找原因、找出對策，實施病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.3 努力形成病歷質(zhì)量評估常態(tài)化 “不與尺規(guī)，不成方圓”。建立健全病歷質(zhì)量評估和獎懲制度，是有效提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)與保證。首先是制度要具有可操作性。在制定有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定時，既要依據(jù)上級衛(wèi)生主管部門的有關(guān)政策要求，又要結(jié)合醫(yī)院的實際情況;要堅持標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)及制度的剛性，又能調(diào)動和激發(fā)臨床醫(yī)師的積極性，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的要求。其次是增強制度的執(zhí)行力。要營造良好的制度環(huán)境，讓醫(yī)務(wù)人員了解到有關(guān)規(guī)定要求是為了幫助他們更好地工作。要采取多種形式，包括優(yōu)秀病歷評比、優(yōu)秀及缺陷病歷展評、終末病歷評分及專題評比等，并形成常態(tài)化和長效機制。第三是要兌現(xiàn)獎懲規(guī)定。病歷質(zhì)量評估的成績，既要與醫(yī)師個人考核掛鉤，也要與科室的績效及科主任的考核結(jié)合起來，建立起從經(jīng)濟處罰、晉升評優(yōu)，到醫(yī)師考核、科室管理績效考核等一系列環(huán)節(jié)加以約束的體系，營造一個強有力的激勵環(huán)境，使各級醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為得到規(guī)范［7］。

［1］于 弘，趙 莉.病案書寫質(zhì)量分析與對策［J］.中國病案，2011，12(4):24-25.

［2］王 瑋，李彥博，王 錚.病歷書寫中的問題及應(yīng)對措施［J］.中國病案，2011，12(7):27-28.

［3］王洪艷.病歷在醫(yī)療活動中的重要性［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2008，17(2):122-123.

［4］陳 明.三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制在病案質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.中國病案，2011，12(7):16-17.

［5］易 凡，林村河，林錦標(biāo)，等.當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的形勢及對策［J］.東南國防醫(yī)藥，2012，14(3):268-270.

［6］廖利珍，孫衛(wèi)平，李建偉，等.科主任如何抓好醫(yī)療安全管理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(5):142-143，145.

［7］鄧明德，何 蕾，馬明鏡，等.教學(xué)醫(yī)院病歷質(zhì)量常態(tài)化管理舉措［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(6):537，543.