鄭海蘭，沈明，李凡，江斕，黃茗，張炯，祁明霞，胡金花，葉山東

（1.安徽安慶市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，246003；2.安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科）

胰島素強(qiáng)化治療對初診斷2型糖尿病患者胰島功能的影響

鄭海蘭1，沈明1，李凡1，江斕1，黃茗1，張炯1，祁明霞1，胡金花1，葉山東2

（1.安徽安慶市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，246003；2.安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科）

目的了解短期胰島素強(qiáng)化治療對初診斷2型糖尿病患者胰島α細(xì)胞及β細(xì)胞功能的影響。方法選取初診斷的2型糖尿病患者30例，對入選的患者給予胰島素強(qiáng)化治療（甘精胰島素＋三餐前速效人胰島素類似物或胰島素泵），治療前后均行C肽釋放試驗(yàn)（饅頭餐試驗(yàn)），檢測空腹、餐后半小時(shí)及餐后2 h的胰高血糖素、C肽及靜脈血糖值。結(jié)果與強(qiáng)化治療前相比，患者各時(shí)點(diǎn)靜脈血糖明顯下降，強(qiáng)化治療后HOMA-IR指數(shù)均有顯著降低（P＜0.05），而HOMA-β指數(shù)顯著升高（P＜0.05），C肽血糖凈增比（△CP30／△G30，△CP120／△G120）均有上升（P＜0.05），各時(shí)點(diǎn)CP／胰高血糖素比顯著升高（P＜0.05）；結(jié)論 胰島素短期強(qiáng)化治療對初診斷的2型糖尿病患者的β細(xì)胞及α細(xì)胞功能均有改善作用，并能部分改善胰島素抵抗。

糖尿病，2型；胰島素；胰島素輸注系統(tǒng)；胰高血糖素；C肽

傳統(tǒng)的2型糖尿病的治療是一種階梯式模式，胰島素治療常常在口服藥物血糖控制不佳時(shí)才被啟用。近年來越來越多的證據(jù)表明，在2型糖尿病發(fā)病早期使用胰島素強(qiáng)化治療可能獲得更大的益處。我們的研究擬對血糖較高的初診斷的2型糖尿病進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療并評估強(qiáng)化治療前后胰島β 及α細(xì)胞的功能變化，為初診斷2型糖尿病是否需行胰島素強(qiáng)化治療提供一定理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2012年1月至2012年8月選取安慶市第一人民醫(yī)院住院初診2型糖尿病患者30例。其中男性16例，女性14例，年齡40～64歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖大于13.9 mmol／L，或餐后2 h血糖大于16.7 mmol／L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）大于9%；排除糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等及嚴(yán)重的肝腎心臟等重要臟器功能損害者。

1.2 方法 入院次晨均行胰島素C肽釋放試驗(yàn)（饅頭餐試驗(yàn)），抽空腹及餐后（進(jìn)食2兩饅頭）半小時(shí)，餐后2 h靜脈血，用化學(xué)發(fā)光法測定胰高血糖素、C肽，用葡萄糖氧化法測定血糖，分別計(jì)算HOMA-IR指數(shù)，HOMA-β細(xì)胞分泌指數(shù)饅頭餐后30 min C肽與血糖凈增比值（△CP30／△G30）、饅頭餐后2 h C肽與血糖凈增比值（△P120／△G120）、各時(shí)點(diǎn)C肽／胰高血糖素比值。給予多次皮下胰島素注射或胰島素泵強(qiáng)化治療，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素使用量，使血糖達(dá)標(biāo)（空腹4.4～6.1 mmol／L，餐后4.4～7.8 mmol／L），強(qiáng)化治療2周后，重復(fù)饅頭餐實(shí)驗(yàn)及以上各項(xiàng)因子檢測。實(shí)驗(yàn)前夜停用基礎(chǔ)胰島素1次，當(dāng)日晨停用餐前人胰島素類似物1次，使用胰島素泵者，前夜10點(diǎn)暫停胰島素泵。比較強(qiáng)化治療前后β及α細(xì)胞功能的變化。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 用化學(xué)發(fā)光法測定胰高血糖素、C肽，用葡萄糖氧化法測定血糖，用高效液相色譜分析法檢測HbA1c，所有患者常規(guī)檢測血常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、心電圖、尿常規(guī)等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，符合正態(tài)分布的配對資料樣本用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 胰島素強(qiáng)化治療前后靜脈血糖的比較 與強(qiáng)化治療前相比，空腹［（12.83±1.34）mmol／L比（6.84±0.95）mmol／L］及餐后30 min［（19.86± 1.59）mmol／L比（8.53±0.82）mmol／L］、餐后120 min［（8.91±1.90）mmol／L比（6.81±0.97）mmol／L］血糖水平均顯著下降，P＜0.05。

2.2 胰島素強(qiáng)化治療前后C肽水平及C肽血糖凈增比的比較 與強(qiáng)化治療前相比，空腹及餐后30 min、餐后120 min C肽水平均有所升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但C肽血糖凈增比（△CP30／△G30，△CP120／△G120）均顯著升高（P＜0.05），見表1。

2.3 胰島素強(qiáng)化治療前后HOMA-IR及HOMA-β的比較 與強(qiáng)化治療前相比，胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR指數(shù)有所降低（P＜0.05），而敏感指數(shù)HOMA-β指數(shù)均有所升高（P＜0.05），見表1。

表1 胰島素強(qiáng)化治療前后胰島β細(xì)胞功能、CP／胰高血糖素指標(biāo)比較（±s）

表1 胰島素強(qiáng)化治療前后胰島β細(xì)胞功能、CP／胰高血糖素指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間例數(shù)胰島β細(xì)胞功能△CP30／△G30△CP120／△G120 HOMA-IR指數(shù)HOMA-β指數(shù)CP／胰高血糖素空腹餐后30 min餐后120 min治療前30 0.17±0.15 0.21±0.13 0.78±0.3 3.72±1.39 0.99±0.61 1.32±0.22 2.22±0.38治療后30 0.61±0.37a0.79±0.42a0.37±0.2a16.52±4.32a1.44±0.88a2.38±0.33a3.54±0.53a

2.4 胰島素強(qiáng)化治療前后胰高血糖素及CP／胰高血糖素比的比較 與強(qiáng)化治療前相比，空腹［（130.01±46.50）ng／L比（112.46±32.10）ng／L］及餐后30 min［（141.05±53.34）ng／L比（125.16± 30.02）ng／L］、餐后120 min［（130.69±29.97）ng／L比（126.20±26.52）ng／L］胰高血糖素均有所降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但CP／胰高血糖素比顯著升高（P＜0.05），見表1。

3 討論

2型糖尿病占所有糖尿病的90%以上，傳統(tǒng)的2型糖尿病的治療是一種階梯式模式。即使2008年美國糖尿病學(xué)會(huì)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)頒布的高血糖控制指南已將基礎(chǔ)胰島素提高到二線可應(yīng)用的藥物，胰島素強(qiáng)化治療仍然是在基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充治療不能滿意達(dá)標(biāo)（HbA1c＞7%）的前提下使用。近年研究表明，在2型糖尿病發(fā)病早期使用胰島素強(qiáng)化治療可能獲得更大的益處。Ilkova等［1］研究發(fā)現(xiàn)13例新診斷的T2DM患者采用2周胰島素強(qiáng)化治療，然后停藥只用飲食控制，9例血糖控制良好平均長達(dá)26個(gè)月（9～50周）。隨后的國內(nèi)外研究［2-4］結(jié)果與Ilkova的發(fā)現(xiàn)相似，但均是從改善β細(xì)胞角度進(jìn)行觀察。我們初步研究顯示，經(jīng)過強(qiáng)化治療，初診2型糖尿病患者不僅使β細(xì)胞功能得到恢復(fù)，并且明顯改善了胰島素的敏感性，與文獻(xiàn)報(bào)告一致［5-6］。初診斷的較高血糖的2型糖尿病患者，給予外源性胰島素強(qiáng)化治療，既減輕了胰島素的高分泌負(fù)荷，間接保護(hù)了胰島功能，同時(shí)解除高糖毒性，增加了胰島素敏感性，有助于胰島素敏感性及胰島素分泌之間良好調(diào)節(jié)的恢復(fù)，從而改善糖代謝異常，甚至逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展［7］。

研究表明，a細(xì)胞的病理改變及胰高血糖素的分泌異常也參與2型糖尿病的發(fā)病。Unger等［8］于1983年提出“雙激素”學(xué)說，認(rèn)為胰高血糖素絕對或相對過多也是造成糖尿病高糖血的重要因素之一。胰高糖素是由胰島α細(xì)胞分泌的一種多肽類激素，與胰島素作用相反，具有很強(qiáng)的促進(jìn)糖原分解和糖異生作用，胰島素和胰高血糖素的比值是決定血糖濃度的一個(gè)重要因素［9］，胰島素與胰高血糖素之間平衡的打破則是2型糖尿病的發(fā)生重要原因之一。正常情況下，餐后血糖升高會(huì)刺激β細(xì)胞分泌胰島素，而α細(xì)胞會(huì)減少胰高血糖素的分泌；隨著血糖及胰島素水平的降低，α細(xì)胞通過增加胰高血糖素的分泌，增加肝糖的輸出，防止低血糖的發(fā)生。有證據(jù)表明對胰高血糖素分泌抑制不足是2型糖尿病及IGT患者的餐后血糖明顯升高的一個(gè)重要原因［10］。劉志才等［11］研究顯示糖尿病患者空腹及餐后各時(shí)相胰高血糖素水平均顯著高于健康對照組。提示糖尿病患者可能存在胰島α細(xì)胞功能異常。我們的初步觀察顯示初診2型糖尿病患者經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后，胰島β細(xì)胞功能得到改善，同時(shí)胰高血糖素水平降低，提示胰島素強(qiáng)化治療對α細(xì)胞功能亦有一定調(diào)節(jié)作用，考慮可能與胰島β細(xì)胞的胰島素分泌功能改善有一定關(guān)系，其機(jī)理有待進(jìn)一步大樣本的研究證實(shí)。

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Effect of intensive insulin therapy on the islet function in patients with newly diagnosed type 2 diabetes melli-tus

ZHENGHailan*，SHENGMing，LI Fan，JIANGLan，HUANGMing，ZHANGJiong，QI Mingχia，HU Jinhua，YE Shandong（*Department of Endocrinology，F(xiàn)irst People’s Hospital of Anqing City，Anqing 246003，China）

ObjectiveTo observe the changes of α and β islet cell function by short-term intensive insulin therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes Mellitus（T2DM）.Methods 30 patients with newly diagnosed with T2DMwere selected.The patients were allocated to receive intensive insulin therapy（insulin glargine and short-acting insulin analogues／insulin pump before each meal）.C-peptide test（steamed bread meal test）was performed before and after treatment for all patients.The level of glucagon，C-peptide and venous blood glucose were de-tected at the time of fasting，0.5h and 2 h after the meal.ResultsThe levels of venous blood glucose at different time point and HOMA-IR were decreased after the intensive treatment（p＜0.05），while the index of HOMA-β were significantly increased（p＜0.05）.The ratio of△CP30／△G30，△CP120／△G120 and CP／glucagon at each time point were increased（p＜0.05），Conclusion Short-term intensive insulin therapy could improve the function of α and β islet cell in patients with newly diagnosed T2DM.

Diabetes mellitus，type 2；Insulin；Insulin infusion systems；Glucagon；C-Peptide

R587.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.008

2013-04-10）

鄭海蘭，主治醫(yī)師，Email：lanlan19751＠126.com