徐旭，馬紅梅，張爽

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年病科，武漢 430060）

護(hù)理干預(yù)對高血壓患者服藥依從性影響的Meta分析

徐旭，馬紅梅，張爽

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年病科，武漢 430060）

目的護(hù)理干預(yù)對高血壓患者服藥依從性影響的Meta分析。方法根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）中進(jìn)行相關(guān)檢索，應(yīng)用RevMan5.1軟件包對各研究結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果納入隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)6篇，共533例患者。Meta分析結(jié)果顯示，與不進(jìn)行護(hù)理干預(yù)相比，護(hù)理干預(yù)可提高高血壓患者服藥依從性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其OR（95%CI）分別為7.11（3.80，13.32）、3.70（2.17，6.30）、7.19（2.98，17.34）、8.87（4.39，17.95）、0.70（0.21，2.28）、126.00（25.34，626.50）。結(jié)論護(hù)理干預(yù)可以提高高血壓患者服藥依從性，增強(qiáng)病人對高血壓病的認(rèn)識，對控制和穩(wěn)定血壓有積極意義。

高血壓；病人依從；臨床護(hù)理研究；Meta分析

高血壓病病程長、控制難、服藥時(shí)間長，造成患者服藥的依從性差是當(dāng)前普遍存在的問題。有關(guān)研究指出，我國高血壓控制率及服藥率均較低［1］，近幾年相關(guān)文獻(xiàn)說明通過普及疾病相關(guān)知識、生活方式指導(dǎo)、運(yùn)動飲食療法、降壓藥物應(yīng)用及自我血壓監(jiān)測等護(hù)理干預(yù)措施后可以提高患者服藥依從性?，F(xiàn)用循證醫(yī)學(xué)的方法將護(hù)理干預(yù)對高血壓患者服藥依從性進(jìn)行Meta分析，以為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 所有針對護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于高血壓患者服藥依從性的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 研究對象 年齡≥18歲的高血壓患者，且所選患者應(yīng)符合2010年高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組干預(yù)措施為健康教育（包括普及相關(guān)疾病知識、生活方式指導(dǎo)、運(yùn)動飲食療法、降壓藥物應(yīng)用及自我監(jiān)測法等），其他臨床治療與對照組相同；對照組采用常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)采用量表評分。主要結(jié)局指標(biāo)為評價(jià)參照Morisky等推薦的標(biāo)準(zhǔn)［2］，通過4個(gè)問題確定患者的用藥依從性：①是否有時(shí)不注意服藥；②有無忘記服藥的經(jīng)歷；③是否有當(dāng)自覺癥狀改善時(shí)擅自停藥的情況；④當(dāng)你服藥時(shí)自覺癥狀變更壞時(shí)，是否曾經(jīng)停過藥。當(dāng)上述問題回答均為“否”時(shí)，即為依從性佳；回答“是”時(shí)，表明依從性不佳。

1.2 檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫選擇 中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）。文獻(xiàn)檢索起止時(shí)間均從建庫到2012年11月。文種限中文。

1.2.2 檢索詞選擇 中文檢索詞為“護(hù)理干預(yù)、高血壓服藥、依從性”。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)提取 由2名獨(dú)立研究人員根據(jù)已確定的檢索方法，對每篇RCT的題目和摘要進(jìn)行審查和評價(jià)，確定符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再由2名獨(dú)立的研究員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步討論篩查，確定最終納入文獻(xiàn)。

1.3.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 由2名獨(dú)立研究員根據(jù)Cochrane工作手冊推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方法對納入的RCT進(jìn)行評估分析，具體方法與領(lǐng)域如下：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；②隱蔽性分組；③對患者、醫(yī)生或執(zhí)行者實(shí)施盲法；④對資料收集員和分析員實(shí)施盲法；⑤數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性的報(bào)告；⑦影響真實(shí)性的其他潛在危險(xiǎn)。

圖1護(hù)理干預(yù)對高血壓患者服藥依從性影響森林圖

1.3.3 證據(jù)的質(zhì)量 納入GRADE系統(tǒng)推薦分級方法評價(jià)證據(jù)質(zhì)量，證據(jù)質(zhì)量分級為：高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量、極低質(zhì)量。研究偏倚的評估根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方法有針對性地進(jìn)行裁決和控制。對于潛在的發(fā)布偏倚，采用“漏斗圖”圖形分析，漏斗圖不對稱表明資料存在偏倚，不對稱越明顯表明偏倚程度越大。

1.4 資料提取 內(nèi)容包括：研究對象的基本資料、樣本的入選、干預(yù)措施、隨機(jī)方法以及對結(jié)局的觀察指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.1對資料進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢比（OR）表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（MD）表示，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)。若納入的研究具有足夠的一致性（P ＞0.05和I2≥50%）可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或無臨床意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)366篇，其中中文68篇，英文298篇。刪除重復(fù)發(fā)表及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)201篇，經(jīng)閱讀文題和摘要及全文，再排除非RCT，最后納入6篇RCT，共包括533例病例。納入研究的一般情況見表1。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 根據(jù)Cocharane手冊的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方法，在納入的6項(xiàng)研究中，6篇文獻(xiàn)均描述采用了隨機(jī)分配的方法，但6篇文獻(xiàn)均對分配方案隱藏的方法以及是否有選擇性報(bào)道研究結(jié)果描述不清，只提示組間有可比性，也均未描述是否實(shí)施盲法。在其他偏倚方面均未說明，并沒有充分的理由判斷是否存在其他偏倚來源。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 護(hù)理干預(yù)服藥依從性的影響比較 將6篇文獻(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行合成分析得到Meta分析的結(jié)果（見圖1）。各研究間同質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝31.33，df＝5，P＜0.01；I2＝84%），存在異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。干預(yù)組共533例，對照組共533例。堅(jiān)持用藥的患者，干預(yù)組共436例，對照組共247例。兩組患者堅(jiān)持服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔（Z＝11.99，P＜0.01，OR＝5.99），95%CI（4.47，8.02）〕。本研究使用漏斗圖法觀察各研究是否存在發(fā)表偏倚。每個(gè)研究對應(yīng)圖中的一個(gè)點(diǎn)，這個(gè)點(diǎn)陣的中線對應(yīng)的RR值是對16篇文獻(xiàn)經(jīng)Meta分析后的合成分析結(jié)果（OR ＝5.99）其中有2個(gè)點(diǎn)處于中線左邊，有4個(gè)點(diǎn)處于中線右邊，所形成的點(diǎn)陣大致是一個(gè)三角形。但是，有2個(gè)點(diǎn)處于三角形之外。所以，總體上6篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不是很明顯，可能與文獻(xiàn)數(shù)量偏少有關(guān)，還是有一定的發(fā)表偏倚。

表1 納入研究的一般情況

2.3.2 護(hù)理干預(yù)對患者高血壓控制的效果比較納入的6項(xiàng)研究中，有3項(xiàng)研究記錄了護(hù)理干預(yù)措施后對患者高血壓控制的效果見Meta分析結(jié)果。異質(zhì)性分析：χ2＝85.23，df＝2（P＜0.01）；I2＝98%，表明各研究間存在異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)對患者血壓控制效果明顯高于對照組〔（Z＝5.12，P＜0.01，OR ＝2.56），95%CI（1.79，3.67）〕。漏斗圖顯示不對稱，提示存在一定偏倚，可能與文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)。

3 討論

納入研究的偏倚隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、選擇性報(bào)告研究結(jié)果等的評價(jià)條目可以用于評估文獻(xiàn)是否具有選擇性偏倚。對于隨機(jī)分配方法和分配方案隱藏，6篇文獻(xiàn)均未詳細(xì)描述產(chǎn)生和隱藏隨機(jī)分配序列的方法，只是提示如年齡、性別、疾病診斷等一般資料在干預(yù)組與對照組間無差異，使得難以評估組間可比性的真實(shí)性，影響對隨機(jī)對照試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)的可信性和準(zhǔn)確性。對于選擇性報(bào)告研究結(jié)果，每篇文獻(xiàn)都未對選擇性報(bào)告結(jié)果做提示，使得發(fā)表偏倚有了一定的可能性。

根據(jù)Meta分析評價(jià)結(jié)果，可以認(rèn)為護(hù)理干預(yù)對于服藥依從性及血壓的控制是有效的。同時(shí)，在干預(yù)過程中應(yīng)注意以下問題：（1）完善干預(yù)措施：包括入院評估、建立數(shù)據(jù)庫、知識宣教、學(xué)會監(jiān)測血壓、心理干預(yù)、卡片提示、飲食指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)、定期復(fù)查、電話隨訪等。（2）高血壓患者病情不同，干預(yù)措施應(yīng)隨之重點(diǎn)突出。（3）高血壓患者有無并發(fā)癥，如腦卒中、糖尿病、心臟病等，其干預(yù)措施亦應(yīng)不同。（4）患者的自主性不同。不同研究的干預(yù)措施對患者自主管理強(qiáng)調(diào)的程度不同；不同研究中的患者主動參與的積極性不同。（5）隨訪的形式和頻率不同。有的研究只有電話隨訪，有的研究只有上門隨訪，有的研究既有上門隨訪，也有電話隨訪。（6）干預(yù)的時(shí)間有長有短。故對患者進(jìn)行連續(xù)性系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)措施非常重要。

綜上，與不實(shí)施護(hù)理干預(yù)相比，護(hù)理干預(yù)組能有效提高患者遵醫(yī)用藥的依從性并能較好控制血壓，顯示出較好的干預(yù)效果。針對不同高血壓患者及時(shí)實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)患者的主動參與性和藥物治療依從性，提高高血壓患者疾病的自我管理及護(hù)理能力，可有效提高患者自身的知識和技能，不僅能減緩疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生還能提高高血壓患者的生活質(zhì)量，給患者帶來治療和康復(fù)信心。

（本文圖1見封三）

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A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.035

2013-05-27）

湖北省科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)資金項(xiàng)目（2010DHA015）

徐旭，碩士在讀，護(hù)師，Email：85760169＠qq.com

馬紅梅，主任護(hù)師，Email：1552384806＠qq.com