陳文麗，鄭輝，李飛，董少軍

（安徽淮北礦工總醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)超聲科，淮北 235000）

鎖骨下動脈盜血綜合征的彩色多普勒超聲診斷價值

陳文麗，鄭輝，李飛，董少軍

（安徽淮北礦工總醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)超聲科，淮北 235000）

鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）是指無名動脈或鎖骨下動脈起始端部分發(fā)生狹窄或閉塞，表現(xiàn)為患側(cè)椎動脈的壓力下降，產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，引起同側(cè)椎動脈血流動力學(xué)改變，引起腦及上肢缺血所產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)［1-4］。本文通過分析20例SSS患者的超聲表現(xiàn)，分析其病因、聲像圖表現(xiàn)、以及狹窄程度與盜血關(guān)系，以提高超聲診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例SSS患者，均為我院住院或門診患者，其中男14例，女6例，年齡為55～99歲。16例患者以頭痛、眩暈、上肢麻木、患側(cè)肢體發(fā)涼無力、脈搏減弱或無等為主訴來醫(yī)院就診，另4例患者無明顯癥狀，在體格檢查中發(fā)現(xiàn)患者雙上肢收縮壓差＞20 mm Hg，或發(fā)現(xiàn)患側(cè)無脈，從而進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。

1.2 超聲檢查方法 儀器使用SIEMENS S1000／s6 LOGIQ7 TOSHIBA Xario超聲診斷儀，線陣探頭，頻率10～12 MHz；探查鎖骨下動脈和無名動脈起始部時，使用2.5 MHz心臟探頭，測量時聲束與血流方向夾角＜60°。

患者仰臥位，頭部后仰（肩部墊高5～10 cm），充分暴露頸前部，檢查時頭偏向檢查側(cè)的對側(cè)，使頸部舒展便于探頭良好接觸，常規(guī)行頸部血管檢查，自頸總動脈、椎動脈起始端，向遠(yuǎn)端自下而上連續(xù)掃查，直至入顱顯示不清為止。二維超聲觀察血管內(nèi)徑、內(nèi)膜情況，彩色多普勒及頻譜多普勒檢測血流方向、流速，發(fā)現(xiàn)椎動脈頻譜異?；蜃祫用}與同側(cè)頸總動脈血流方向不同時，追查鎖骨下動脈及無名動脈，尋找狹窄或閉塞部位，記錄血流參數(shù)、頻譜形態(tài)、時相，患側(cè)上肢的血流頻譜改變的間接聲像特征，進(jìn)行綜合分析。同時掃查對側(cè)肱動脈、橈動脈，對照血流速度及頻譜形態(tài)。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) ①部分型：患側(cè)椎動脈彩色血流方向出現(xiàn)部分反向血流信號。收縮期呈逆向血流頻譜，舒張期呈正向血流頻譜。②完全竊血：全心動周期血液始終逆流，彩色血流方向完全呈逆向，椎動脈頻譜在全心動周期均呈反向。

2 結(jié)果

2.1 檢查情況 檢出鎖骨下動脈盜血患者20例，男14例，女6例，其中1例2年內(nèi)檢查2次，年齡55～99歲，平均68歲。完全性12例，部分性8例，右側(cè)4例，左側(cè)16例。

2.2 鎖骨下動脈竊血的超聲表現(xiàn) 20例SSS中18例由動脈硬化引起。二維超聲顯示鎖骨下動脈起始部或頭臂干的長軸切面管壁不光滑、內(nèi)膜增厚，腔內(nèi)見不規(guī)則的強回聲或混合回聲斑塊，彩色多普勒（CDFI）顯示斑塊處血流信號充盈缺損，血流呈五彩鑲嵌樣，PW示狹窄處高速血流，頻帶變寬，收縮期峰值流速最高為370 cm／s。①部分竊血：二維超聲顯示管腔內(nèi)可見低或強回聲，CDFI顯示血流充盈差，可引出多普勒頻譜。同側(cè)椎動脈血流和頻譜方向與頸總動脈部分相反，紅藍(lán)交替，血流峰速較低。②完全竊血：二維超聲顯示管腔內(nèi)充滿低或強回聲，CDFI無信號，不能引出多普勒頻譜。同側(cè)椎動脈血流和頻譜方向與頸總動脈相反，與伴行的椎靜脈血流方向一致，并且血流峰速較低（圖1，2）。

2.3 上肢動脈的超聲表現(xiàn) 20例患者行雙上肢對比檢查，患側(cè)腋動脈、肱動脈、橈尺動脈血流顏色變淡、波峰圓鈍、頻窗充填，收縮期血流速度減小，加速時間延長，舒張期反向血流信號消失，呈持續(xù)存在正向血流的阻塞樣頻譜。

3 討論

文獻(xiàn)［5］報道，鎖骨下動脈竊血綜合征約85%發(fā)生在左側(cè)鎖骨下動脈，僅有15%發(fā)生在右鎖骨下動脈或無名動脈，這可能是由于左鎖骨下動脈通常直接由主動脈弓發(fā)出，起始部角度銳利，同時走行比右側(cè)長，口徑比右側(cè)小，血流通過時易產(chǎn)生湍流，進(jìn)而形成粥樣斑塊［6］。因此，鎖骨下動脈盜血的發(fā)生與解剖學(xué)及血流動力學(xué)特征關(guān)系密切［7］。彩色多普勒超聲顯像可見血管局部狹窄處五彩鑲嵌血流，閉塞處彩色血流中斷的直接征象，正常情況下，椎動脈血流方向與同側(cè)頸總動脈血流方向一致，彩色多普勒血流顏色相同，如果檢查中發(fā)現(xiàn)同等條件下同側(cè)椎動脈和頸總動脈彩色多普勒血流方向相反（紅藍(lán)相反），椎動脈與椎靜脈血流方向一致或出現(xiàn)紅藍(lán)交替的血流信號時，頻譜多普勒表現(xiàn)為全心動周期反流或收縮期反流頻譜，應(yīng)考慮為鎖骨下動脈竊血，并進(jìn)一步檢查同側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈起始部有無狹窄。有研究者證明：鎖骨下動脈或無名動脈內(nèi)徑減小＞50%時，鎖骨下動脈遠(yuǎn)端的壓力才可低于體循環(huán)壓力的10%，此時椎動脈才可產(chǎn)生反流［8］。檢測患側(cè)上肢彩色多普勒表現(xiàn)為鎖骨下動脈狹窄遠(yuǎn)端血流頻譜，呈現(xiàn)腋動脈、肱動脈流速減低，舒張期反向血流消失，呈單向血流頻譜，也有助于該病的診斷。實際工作中，鎖骨下動脈盜血時患側(cè)椎動脈管腔血流充盈良好，只是血流方向相反，頻譜在基線下方，部分型SSS因頻譜形態(tài)明顯異常不易漏診。完全型SSS彩色多普勒超聲檢查時，若未注意與頸總動脈和椎靜脈血流方向比較，可能漏診［9］，右側(cè)鎖骨下動脈位置較表淺檢出率較左鎖骨下動脈及無名動脈高，但高頻探頭穿透力相對較差，或探頭與鎖骨上窩接觸面小等影響，部分肥胖或肺氣腫患者的直接征象較難探及，主要依據(jù)椎動脈反向血流、頻譜特征及患側(cè)上肢的血流頻譜改變進(jìn)行診斷。本組病例也說明了這一點。左側(cè)鎖骨下動脈和肥胖患者應(yīng)利用低頻腹部探頭、心臟探頭或接觸面小的腔內(nèi)探頭進(jìn)一步探查病變部位、斑塊及狹窄程度，提高診斷直接征象。二維超聲探查時需注意較低回聲斑塊，結(jié)合彩色多普勒檢測可規(guī)避假性閉塞等［10］。國內(nèi)超聲指南則根據(jù)椎動脈血流方向及頻譜特征分為：I度盜血、II度盜血及Ⅲ度盜血［11］。通過本組患者彩色多普勒檢查，我們認(rèn)為在實際工作中，Ⅱ、Ⅲ度竊血典型的頻譜特征，使診斷相對容易；對I度竊血應(yīng)引起重視，對可疑病例雙側(cè)椎動脈頻譜比較切跡，同時囑患者做上肢運動誘發(fā)試驗，可提高診斷率，避免漏診；本組椎動脈彩色多普勒檢查在狹窄率判斷方面與MRA或DSA有較高的一致性，6例完全性竊血者血管造影證實，狹窄程度重，近于閉塞或閉塞，提示竊血程度與鎖骨下動脈狹窄呈正相關(guān)［12］。Ⅲ度竊血彩色多普勒即可確診，I、Ⅱ度竊血需結(jié)合頻譜多普勒進(jìn)行判斷。血管造影是診斷SSS的金標(biāo)準(zhǔn)，它能準(zhǔn)確診斷鎖骨下動脈起始部、動脈狹窄程度及側(cè)枝循環(huán)路徑，但屬于創(chuàng)傷性檢查；MRl也可應(yīng)用于鎖骨下動脈盜血診斷，但其對血流動力學(xué)評價較為困難。頸部血管彩色多普勒超聲能直觀反映出鎖骨下動脈狹窄部位、程度、血流情況及血管周圍組織毗鄰關(guān)系［13］。而且，彩色多普勒超聲檢查具有方便、無創(chuàng)傷、重復(fù)性強的特點，已成為診斷SSS的首選檢查方法。

圖1 二維超聲顯示椎動脈血流與頸動脈血流反向

圖2 二維超聲顯示椎動脈顱內(nèi)段血流為逆向

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.04.030

2014-05-23）

陳文麗，主治醫(yī)師，Email：1655433967＠qq.com