溫必成，李海江，鄒豪杰，劉偉

（解放軍第二八五醫(yī)院骨科，邯鄲 056001）

經(jīng)皮穿針撬撥復位配合外固定架撐開復位固定治療粉碎性跟骨骨折30例

溫必成，李海江，鄒豪杰，劉偉

（解放軍第二八五醫(yī)院骨科，邯鄲 056001）

跟骨骨折占所有足部骨折的60%，占全身骨折的2%，跟骨骨折男性比女性常見，15%為雙側(cè)同時發(fā)生［1-2］。其治療難度大，療效各異，總體預后較差，致殘率高達30%［3］。我院自1996年以來應用自行設計的撐開式復位外固定架微創(chuàng)治療跟骨骨折［4］385例，402足。本組病例只涉及粉碎嚴重、移位較多，采用經(jīng)皮穿針撬撥復位+外固定架撐開復位固定的粉碎性跟骨骨折［5-6］，共30例（35足）進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自1996年1月至2013年12月收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折共30例35足；男29例34足，女1例1足，其中雙足跟骨骨折5例。年齡23～62歲，平均42.5歲。高處墜落傷28例，車禍傷2例；合并胸腰椎骨折4例，2例伴有脊髓神經(jīng)損傷、不全癱；1例合并重型顱腦損傷、肺挫傷等；其它合并傷3例。3例為開放性骨折，余為閉合性骨折。傷后0.5 h～3 d住院治療，傷后至手術(shù)時間8 h～15 d，平均2 d。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)拍攝傷足X線片，包括跟骨側(cè)位、軸位，多角度Broden位，CT掃描、三維重建，了解跟骨骨折的粉碎程度、涉及關(guān)節(jié)面的大小及移位程度、跟骨高度的丟失、長度的短縮和橫向的增寬、跟結(jié)節(jié)角的變化等情況。該治療方法勿需開放復位，而是閉合穿針、復位、微創(chuàng)［7］，手術(shù)勿需等到傷足消腫、皮膚出現(xiàn)皺褶后施行，該方法可盡早對骨折的跟骨進行復位固定，反而減少其再出血，解除骨折端對局部軟組織持續(xù)壓迫、改善傷部的血循環(huán)，有利于腫脹消退、吸收。

1.3 治療方法 該組患者均采用經(jīng)皮穿針撬撥復位+外固定架撐開復位固定的治療方法。

一般為硬膜外麻醉，患者仰臥位或俯臥位。對于多數(shù)骨折塊較大、有限移位的跟骨骨折，單純應用此外固定架進行撐開復位、固定，就能達到很好的治療效果。本組病例為粉碎較重、有復雜移位、復位困難的患者，而采用撐開式外固定架+經(jīng)皮穿針撬撥的治療方法，具體步驟如下：醫(yī)技人員在良好的X線防護措施下，C型臂透視下（跟骨側(cè)位及多角度Broden位）對移位較大的骨塊，重點為跟骨后關(guān)節(jié)面部及載距突部，經(jīng)皮穿針進行撬撥、復位［8］，達到滿意位置后，可行穿針固定。然后安裝撐開式外固定架，先調(diào)整踝前側(cè)撐桿，使足踝下垂約30°，使跟骨后方韌帶、跟腱充分松弛，便于跟骨骨折端復位，然后向下?lián)伍_踝后方撐桿，先糾正跟骨的軸向移位，C臂透視下跟骨的B?nler氏角恢復至30°～40°，跟骨交叉角（Gissane角）恢復至120°～145°，同時恢復跟骨的高度、長度及足弓。充分復位跟骨縱向移位后，配合手法，用力擠壓跟骨內(nèi)外兩側(cè)，糾正跟骨橫向移位及增寬，尤其注意外踝下方、腓骨肌滑車處的移位骨塊，以免后期發(fā)生腓骨肌卡壓、撞擊綜合征。至此，跟骨骨折多能達到滿意復位。術(shù)后拍攝跟骨軸位及側(cè)位片，進一步觀察跟骨骨折端復位情況，根據(jù)復位情況，可通過調(diào)整螺桿，使之更加滿意。術(shù)后3～5 d可扶拐下地，傷足不負重行走，4周后帶架逐漸負重，6～8周攝片復查，視骨折愈合情況拆除外固定架、撥除骨圓針。

1.4 觀察指標 術(shù)前、術(shù)后（13～36個月）跟骨側(cè)位、軸位和多角度Broden位X線片，CT掃描、三維重建影像資料，跟骨B?nler氏角、寬度變化，作為重點觀察指標；跟骨高度、長度及Gissane角的變化，作為參考。按Maryland足部評分系統(tǒng)（MFS）［9］評價術(shù)后功能。

1.5 隨訪方法 對所有術(shù)后1年以上的患者隨訪，采用Maryland足部評分系統(tǒng)對患足功能進行評分，優(yōu)：90～100分，無疼痛及行走正常，恢復原來工作；良：75～89分，行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復原來工作；可：50～74分，均有較明顯行走痛及輕微跛行；差：＜50分。并通過跟骨側(cè)、軸位及足Broden位片，CT或三維成像檢查，比較手術(shù)前至隨訪時B?nler角、Gissane角、跟骨高度寬度、長度變化情況以及術(shù)后是否存在后距下關(guān)節(jié)炎。

1.6 統(tǒng)計學處理 利用SPSS19進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用配對樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 30例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間13～36個月，平均18個月。骨折愈合時間6～12周，平均8周。術(shù)后共有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，為針眼后期感染，骨折愈合拔除骨圓針后經(jīng)換藥1～2周愈合。并發(fā)癥發(fā)生率2.86%（1／35）。

2.2 重點影像學觀察指標分析結(jié)果 見表1。

表1 跟骨骨折術(shù)前、術(shù)后（13～36個月時）跟骨測量數(shù)據(jù)（±s）

表1 跟骨骨折術(shù)前、術(shù)后（13～36個月時）跟骨測量數(shù)據(jù)（±s）

時間足數(shù)（足）B?nler’s角（°）跟骨寬度（mm）術(shù)前35 2.034±13.207 131.910±27.928術(shù)后35 33.900±6.881 90.200±15.645 t值-11.426 10.950 P值0.000 0.000

2.3 治療后傷足功能恢復結(jié)果 本組30例患者35足，采用Maryland足部評分系統(tǒng)對患足功能進行評分，結(jié)果：優(yōu)26足（74.29%），良好7足（20.0%），可2足（5.71%），差0足，優(yōu)良率為94.29%（33／35）。治療效果好的患者術(shù)前、術(shù)后和拆架后的X線片見圖1。

3 討論

跟骨粉碎性骨折治療困難，并發(fā)癥多，病殘率高。近年來多數(shù)主張采用切開復位內(nèi)固定，但在病例選擇上有多種限制，如年齡因素、全身情況、手術(shù)時機、皮膚軟組織條件等，其并發(fā)癥較多也引起大家重視，如傷口裂開及不愈合、并發(fā)感染等［10-11］。

經(jīng)皮穿針撬撥復位+外固定架撐開復位固定治療粉碎性跟骨骨折，具有簡便、實用、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點，治療觀念上完全遵循共同的治療目標，即恢復跟骨外形、高度、寬度、外踝下間隙及跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻對線等。撐開式外固定架撐開復位、固定，其要點是利用脛骨、前足、跟骨的三角力學結(jié)構(gòu)，通過調(diào)節(jié)脛骨—前足、脛骨—跟骨結(jié)節(jié)兩個力臂的長度，恢復跟骨的高度（B?nler氏角），調(diào)節(jié)兩桿間的角度，控制跟骨的長度，糾正其縱向移位，選擇跟骨內(nèi)外側(cè)進針點控制跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻對線，擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)糾正跟骨側(cè)方增寬，并解除對腓骨肌腱的嵌壓，預防撞擊綜合征的發(fā)生，至此基本能達到治療的目標。對于跟骨粉碎嚴重、移位較多、單獨應用外固定架復位不理想的跟骨骨折，輔助以經(jīng)皮穿針撬撥復位，使其療效進一步提高，適應證更廣。經(jīng)過20年385例402足隨訪，療效滿意。

切開復位內(nèi)固定存在手術(shù)時機的選擇，如軟組織條件是否適合手術(shù)、有無手術(shù)禁忌等考慮；該術(shù)式對局部條件無特殊要求，特別是閉合骨折，如全身條件允許可盡早手術(shù)，對骨折的跟骨進行復位固定，恢復正常形態(tài)，解除骨折端對局部軟組織持續(xù)壓迫、改善傷部的血循環(huán)，可避免皮膚壞死，有利于腫脹消退、吸收。

跟骨骨折的并發(fā)癥問題：保守治療因不能滿意復位，常出現(xiàn)平足畸形、搖椅畸形、腓骨肌腱撞擊綜合征等；手術(shù)切開復位，易出現(xiàn)皮膚壞死、鋼板外露、感染等，有文獻報道術(shù)后切口皮膚壞死率達31%［12-13］。該術(shù)式共有1例并發(fā)癥，為針眼感染，發(fā)生率2.86%（1／35）。

經(jīng)皮穿針撬撥復位+外固定架撐開復位固定治療粉碎性跟骨骨折適應證廣，無明確禁忌證，避免了切開內(nèi)固定手術(shù)引起的諸多并發(fā)癥；該方法設計合理，既保持了外固定架固定跟骨骨折具有簡便、實用、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點，又提高了對于那些粉碎、移位較重、復位困難者的療效。值得在臨床上推廣應用。

圖1 經(jīng)皮穿針撬撥復位+外固定架撐開復位固定治療雙跟骨粉碎性骨折術(shù)前、術(shù)后(1周)及拆架后(術(shù)后8周)X線片

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R683.42

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.04.027

2014-02-22）

溫必成，副主任醫(yī)師，Email：sw517＠m(xù)sn.com