喻自峰，肖熔燦，胡言弼，方志輝

（1.湖北麻城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，438300；2.湖北羅田縣第二人民醫(yī)院；3.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院創(chuàng)傷外科）

三七總皂苷治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效的M eta分析

喻自峰1，肖熔燦2，胡言弼2，方志輝3

（1.湖北麻城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，438300；2.湖北羅田縣第二人民醫(yī)院；3.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院創(chuàng)傷外科）

目的探討糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中使用三七總皂苷（商品名：血塞通）的安全性和有效性。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI），中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANG），查找所有在糖尿病周圍神經(jīng)病變中比較血塞通和安慰劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2012年8月31日。同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)由兩人獨(dú)立進(jìn)行RCT的篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.1.6軟件進(jìn)行Meta分析，并采用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果共納入15個(gè)研究，1123例患者。Meta分析結(jié)果顯示：①總有效率：使用血塞通可以提高治療的總有效率［OR＝5.06，95%CI（2.77，9.23），P＜0.01］；②周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度：血塞通可以提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度［MD＝5.32，95%CI（4.28，6.36），P＜0.01］基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，采用GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí)方法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí)，結(jié)果顯示，證據(jù)水平不高。結(jié)論血塞通可以提高糖尿病神經(jīng)病變治療的總有效率，安全性高。

糖尿病神經(jīng)病變；人參皂甙類；Meta分析

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中，發(fā)病率達(dá)90%以上。血塞通注射液是從中藥三七中提取三七總皂苷，藥理研究表明，血塞通對(duì)DPN有治療作用。目前國(guó)內(nèi)已有較多關(guān)于血塞通輔助治療DFN的臨床報(bào)道，但結(jié)論并不一致，且樣本量較小，因此，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，探討血塞通對(duì)DPN的有效性和安全性，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，今后研究指出方向。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：所有在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中使用血塞通的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否采用分配隱藏或盲法。②研究對(duì)象：符合糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中年齡、病例來源、病程不限。試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線情況基本一致，具有可比性，種族及性別不限。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組經(jīng)靜脈注射血塞通，對(duì)照組使用安慰劑。兩組其他處理措施相同。④結(jié)局指標(biāo)主要指標(biāo)是總有效率，正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MNCV）和感覺傳導(dǎo)速度（SNCV）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②重要資料報(bào)告不全；③無法獲取全文；④同一個(gè)機(jī)構(gòu)的2個(gè)研究報(bào)道了相似的隨訪區(qū)間及相同的目標(biāo)結(jié)果時(shí)，納入質(zhì)量更好或信息更全面的報(bào)道，并聯(lián)系第一作者澄清分歧。

1.3 檢索策略 文獻(xiàn)檢索由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行。使用計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)以“Diabetic peripheral neuropathy”、“Blood plug pass／xuesaitong”為關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫(kù)The Cochrane Library、Pubmed；以“糖尿病周圍神經(jīng)病變”、“血塞通”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI），中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANG）。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2012年8月31日，檢索未限制研究類型，語種限制為中文和英文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量及證據(jù)等級(jí)評(píng)估

1.4.1 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估 每項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由兩位評(píng)價(jià)員按照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（5.1版）［1］進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，若有分歧通過第3位評(píng)價(jià)員介入并通過討論達(dá)成一致，決定最終是否納入該文獻(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)包括：①隨機(jī)方法是否正確；②分配方案隱藏是否完善；③研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者是否采用盲法；④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；⑤無選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥無其他偏倚來源。針對(duì)上述6條采用“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（偏倚情況不確定或缺乏相關(guān)信息）的評(píng)價(jià)。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，偏倚的可能性最??；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)則發(fā)生偏倚的可能性中度；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高度。1.4.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)估 基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，應(yīng)用GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí)方法［2-4］評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí)。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)如下：①高質(zhì)量（或A）：可以確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值；②中等質(zhì)量（或B）：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信心：真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在兩者大不相同的可能性；③低質(zhì)量（或C）：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同；④極低質(zhì)量（或D）：對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同。雖然基于RCT得出的證據(jù)一開始被定為高質(zhì)量，但我們對(duì)該類證據(jù)的信心可能會(huì)因?yàn)橄旅嫖鍌€(gè)因素而降低：①研究的局限性；②研究結(jié)果的不一致；③間接證據(jù)；④結(jié)果不精確；⑤發(fā)表偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，共查到相關(guān)文獻(xiàn)132篇，全部為中文，經(jīng)過閱讀文章，最終納入15個(gè)研究共計(jì)1123例患者［5-19］。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。納入的15個(gè)研究基線具有可比性，但均有不同水平的偏倚。14個(gè)研究［5-15，17-19］均提及“隨機(jī)”。15個(gè)研究［5-19］均未提及“雙盲”。所有研究均未報(bào)道分配方案隱藏情況。所有研究均完整報(bào)道了研究結(jié)果，均無選擇性報(bào)道結(jié)果。

2.3 總有效率 15篇研究［5-19］報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組的總有效率，各研究間異質(zhì)性較高（P＜0.01，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；Meta分析結(jié)果顯示：血塞通可以對(duì)DFN輔助治療的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.01，圖1）。

2.4 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化 7篇研究［5，7，9，10，16，18-19］分別報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變，其中6篇研究［5，9，10，16，18-19］報(bào)道了正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支傳導(dǎo)速度，7篇研究［5，7，9，10，16，18-19］報(bào)道了腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支傳導(dǎo)速度，6篇研究［5，9，10，16，18-19］報(bào)道了正中神經(jīng)感覺支傳導(dǎo)速度，6篇研究［5，7，10，16，18-19］報(bào)道了腓總神經(jīng)感覺支傳導(dǎo)速度。各研究間異質(zhì)性較高（P＜0.01，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組合并分析；Meta分析結(jié)果顯示：血塞通可以影響周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度（P＜0.01，圖2）。

2.5 其他指標(biāo) 其他檢測(cè)指標(biāo)，許多文獻(xiàn)中提到了除總有效率、神經(jīng)傳導(dǎo)速度以外的術(shù)其他指標(biāo)，由于數(shù)據(jù)不足故無法對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，但提到的2篇文獻(xiàn)［8，12］結(jié)果，只是比較了正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)使用血塞通后傳導(dǎo)速度改變較對(duì)照組有效，但未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)分類；1篇文獻(xiàn)［9］顯示血塞通可以改善不同切變率下全血黏度；1篇文獻(xiàn)［7］顯示血塞通可以降低血黏度為，紅細(xì)胞比容為，血漿黏度，纖維蛋白原；1篇文獻(xiàn)［11］顯示血塞通可以降低全血黏度、血漿黏度、總膽固醇、三酰甘油。

表1 GRADE證據(jù)總結(jié)表

2.6 GRADE證據(jù)總結(jié)表 見表1。

3 討論

本文納入了2012年8月前發(fā)表的RCT文獻(xiàn)，并且對(duì)總有效率、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改變都進(jìn)行了比較。本Meta分析結(jié)果顯示，血塞通對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的輔助治療中能改善患者不適感覺及周圍神經(jīng)的恢復(fù)，且無明顯不良反應(yīng)，具有較好的安全性。但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，結(jié)論尚應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，尚需要有設(shè)計(jì)嚴(yán)格的、大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)謹(jǐn)慎看待以上結(jié)果。建議今后此類研究應(yīng)基于CONSORT標(biāo)準(zhǔn)［20］設(shè)計(jì)，以全面、系統(tǒng)、客觀地評(píng)價(jià)療效和安全性；同時(shí)，完善結(jié)局指標(biāo)的特征性和客觀性，采用可靠有效實(shí)驗(yàn)檢查指征和公認(rèn)的療效評(píng)定方法，加強(qiáng)對(duì)不良反應(yīng)的觀察報(bào)道，以提供更為客觀真實(shí)的結(jié)論，從而為臨床應(yīng)用提供更佳的證據(jù)。

圖1 15篇研究的總有效率森林圖

圖2 15篇研究的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化森林圖

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The effect of Panax notoginsenosides in the treatment of diabetic peripheral neuropathy：a m eta-analysis

YU Zifeng*，XIAO Rongcan，HU Yanbi（*Department of Endocrinology，the People’s Hospital of Macheng，Macheng 438300，China）

FANG Zhihui，Email：zemengzhou＠126.com

ObjectiveTo assess the safety and efficacy of Panax notoginsenosides（brand name：Xuesaitong）in the treatment of diabetic peripheral neuropathy.Methods PubMed，The Cochrane Library，China journal full-text database（CNKI），Chinese science and technology periodical full-text database（VIP）and Wanfang database were searched from their establishment to Auguest31，2012，The randomized controlled trials（RCTs）involving Xuesaitong injection vs.placebo in the treatment for diabetic peripheral neuropathy were collected.The quality assessment and data extraction were conducted by two reviewers independently，and the RevMan 5.1 softwarewas adopted for the meta-analysis.The GRADE system was used to rate the level of evidence and the strength of recommendation.Results15 studies involving 1123 patientswere included.The results ofmeta-analyses showed that the use of Xuesaitong injection was associated with increased total effective rate of the treatment［OR＝5.06，95%CI（2.77，9.23），P＜0.01］and faster nerve conduction velocity o［MD＝5.32，95%CI（4.28，6.36），P＜0.01］，respectively，according to the GRADE system.ConclusionThe Xuesaitong injection could improve the totaleffective rate of diabetic peripheral neuropathy with better safety.

Diabetic Neuropathies；Ginsenosides；Meta-analysis

R587.25

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.04.013

2014-02-20）

喻自峰，主治醫(yī)師，Email：yuzifeng1234＠163.com

方志輝，主治醫(yī)師，Email：zemengzhou＠126.com