董曉靜，范曉瓊

（解放軍總醫(yī)院血液科，北京 100853）

·護(hù)理專欄·

造血干細(xì)胞移植患者預(yù)處理期惡心、嘔吐癥狀的觀察與護(hù)理

董曉靜，范曉瓊

（解放軍總醫(yī)院血液科，北京 100853）

目的對造血干細(xì)胞移植患者預(yù)處理過程中惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生情況進(jìn)行臨床觀察，并分析總結(jié)，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。方法觀察120例造血干細(xì)胞移植患者預(yù)處理期的惡心、嘔吐癥狀。所有患者按常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理，不加任何特殊干預(yù)措施，由2名高年資護(hù)士記錄患者預(yù)處理期每天的嘔吐次數(shù)。結(jié)果120例患者總的嘔吐發(fā)生率90.8%，嘔吐發(fā)生率在性別、年齡、預(yù)處理方案之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。嘔吐發(fā)生率超過50%的藥物有環(huán)磷酰胺、替尼泊苷、抗胸腺細(xì)胞球蛋白、阿糖胞苷，屬高致吐性。嘔吐發(fā)生率低于10%的藥物有白舒非和卡莫斯汀，屬低致吐性。預(yù)處理期中在休息和回輸期間，雖未應(yīng)用化療藥物，但是嘔吐發(fā)生率仍較高，休息嘔吐發(fā)生率44.1%，回輸嘔吐發(fā)生率50%。結(jié)論外周血造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案療程長，嘔吐發(fā)生率較高，易造成患者心理負(fù)擔(dān)。需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)惡心嘔吐發(fā)生規(guī)律和特點給予有針對性的多種有效措施來預(yù)防或減輕預(yù)處理期的惡心嘔吐不良反應(yīng)。

移植預(yù)處理；外周血干細(xì)胞移植；惡心；嘔吐

造血干細(xì)胞移植技術(shù)已成為治療惡性血液病的有效治療方法，并得到廣泛開展。在移植預(yù)處理期中，不論放療還是化療，劑量都達(dá)到極致，為致死量。并且，預(yù)處理的化療藥物常為數(shù)種藥物聯(lián)合，因此患者常發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且持續(xù)時間長。頻繁和劇烈的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況，是最令患者痛苦的副作用，從而加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響了患者的生活質(zhì)量。通過此次臨床觀察，并經(jīng)過分析總結(jié)，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年7月至2012年9月在解放軍總醫(yī)院行造血干細(xì)胞移植患者，共120例。異體87例，自體33例，男性74例，女性46例。年齡6～59歲，平均年齡34.3歲。骨髓增生異常綜合征7例，多發(fā)性骨髓瘤5例，淀粉樣變性1例，淋巴瘤17例，骨髓纖維化2例，急性白血病74例，漿細(xì)胞瘤1例，慢粒9例，神母2例，再障2例?；煼桨阜謩e為：白消安（BU）＋環(huán)磷酰胺（CTX）方案34例，BU＋CTX＋抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）方案26例，全身照射（TBI）＋CTX方案15例，TBI＋CTX＋ATG方案11例，BEAM方案（卡氮芥＋依托泊苷＋阿糖胞苷＋馬法蘭）10例，F(xiàn)B方案（氟達(dá)拉濱＋阿糖胞苷＋白舒非）9例，馬法蘭方案4例，馬法蘭＋硼替佐米方案3例，卡鉑＋依托泊苷＋馬法蘭方案2例，F(xiàn)B＋ATG方案2例，氟達(dá)拉濱＋CTX＋ATG方案1例，地西他濱＋FB＋阿糖胞苷＋ATG方案1例，CTX＋ATG方案1例，F(xiàn)B＋卡氮芥方案1例。

1.2 方法 所有患者按常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理，不加任何特殊干預(yù)措施，挑選2名高年資護(hù)士，記錄患者預(yù)處理期每天的嘔吐次數(shù)。嘔吐分度判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：0級無嘔吐，Ⅰ級嘔吐1～2次／d，Ⅱ級嘔吐3～5次／d，Ⅲ～Ⅳ級嘔吐＞5次／d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用統(tǒng)計軟件SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 嘔吐發(fā)生率 120例患者中全程未吐共11例，嘔吐發(fā)生率90.8%。11例未吐的預(yù)處理方案分別為：FB 5例，BU＋CTX 2例，TBI＋CTX 1例，地西他濱＋FB＋阿糖胞苷＋ATG 1例，BU＋CTX＋ATG 1例，BEAM1例。其中使用FB方案一共9例患者，未吐患者就占到了5例（55.6%）。男女之間嘔吐發(fā)生率情況的比較，見表1。

在年齡上嘔吐發(fā)生率的比較，見表2。因預(yù)處理方案共有14種，并且例數(shù)不等，因此，從中挑出例數(shù)較多的兩組進(jìn)行了比較。各組在嘔吐發(fā)生率上都超過了90%，發(fā)生率較高，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表1 男女之間嘔吐發(fā)生率比較（例）

表2 各年齡段嘔吐發(fā)生率情況（例）

表3 預(yù)處理方案之間嘔吐發(fā)生率比較（例）

2.2 預(yù)處理方案中各藥物的嘔吐情況 按照嘔吐發(fā)生率由高到低排列。其中發(fā)生率超過50%的單種藥物包括CTX、替尼泊苷、ATG、阿糖胞苷，2種以上藥物的包括卡泊＋依托＋馬法蘭，阿糖胞苷＋ATG，CTX＋ATG，司莫斯汀＋ATG。說明這些藥物致吐性較高，且其中CTX＋ATG，CTX，阿糖胞苷和放療發(fā)生了Ⅲ級嘔吐，見表4。嘔吐發(fā)生率低于10%的藥物有白舒非和卡莫斯汀，說明這兩種藥物致吐性較低。

2.3 休息及回輸?shù)膰I吐情況 移植預(yù)處理每個方案的組成天數(shù)在8～12 d不等，每個方案的后1～2 d為休息，即不給予任何化療藥物，最后一天為回輸，即靜脈輸入外周血造血干細(xì)胞懸液。其中休息的嘔吐發(fā)生率44.1%，回輸?shù)膰I吐發(fā)生率50.0%。說明在休息和回輸期間，雖沒有了化療藥物滴注，但是嘔吐發(fā)生率仍較高。見表5。

表5 休息和回輸嘔吐發(fā)生情況（d）

3 討論

外周血造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案與常規(guī)化療有許多不同之處，比如：多藥物聯(lián)合或多藥物與放療聯(lián)合、致死量的藥物量、多達(dá)8～13 d的療程，都會使預(yù)處理期的嘔吐癥狀加重，本研究的120例患者嘔吐的發(fā)生率高達(dá)109人（90.83%），并且已發(fā)生嘔吐的患者中Ⅱ級以上者為62例，占比56.9%，比例還是較高的。預(yù)處理階段中1～2 d的休息和回輸時間里，雖然不給予任何化療藥物，但是嘔吐發(fā)生率并沒有因此而減少，均接近50.0%，休息44.1%，回輸50.0%。說明在休息和回輸期間，雖沒有了化療藥物滴注，但是嘔吐發(fā)生率仍較高，而且Ⅱ級嘔吐還占一定比例。這些都說明移植患者預(yù)處理過程中的嘔吐癥狀較重。造血干細(xì)胞移植治療周期長，預(yù)處理期頻繁和劇烈的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況，不利于細(xì)胞植入和后期身體康復(fù)。有的患者還會因此加重心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)為移植痛苦太大，后悔做移植或者想中斷治療等。因此需要醫(yī)護(hù)人員給予高度關(guān)注，采取多種有效措施來減輕嘔吐癥狀。

從表4可得知各種藥物的嘔吐發(fā)生率，護(hù)士可以根據(jù)當(dāng)天使用藥物情況做好針對性的預(yù)見性護(hù)理。比如應(yīng)用白消安注射液（一般連續(xù)應(yīng)用3 d）時，此藥嘔吐發(fā)生率較低，可以告知患者不要有過重的思想負(fù)擔(dān)，飲食上不必有過多限制，可進(jìn)食易消化的高蛋白、高維生素飲食，做好營養(yǎng)儲備。而在應(yīng)用CTX、替尼泊苷、ATG、阿糖胞苷這些藥物時，可提醒醫(yī)生多加用止吐藥物提前預(yù)防惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生。并且對患者做好飲食護(hù)理，比如：（1）飲食上不要過飽，可進(jìn)食溫?zé)嵋紫能浭郴蛄魇?，少量多餐，禁食易脹氣食物。?）清晨，胃內(nèi)壓力低，不易引起惡心、嘔吐［2］。囑患者進(jìn)正常飲食量，進(jìn)食后協(xié)助患者取半臥位休息，以免食物反流，引起惡心嘔吐。（3）鼓勵患者多飲水每天≥2 500 mL，以促進(jìn)化療藥物代謝產(chǎn)物排出，減輕化療副作用。（4）當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀時，可含一姜片于舌頭上。生姜中含有稱作姜酚的化學(xué)成分，可以抑制和減少消化道內(nèi)引起惡心的氧化物，能夠移植胃中的血清素受體在惡心時發(fā)揮的作用，鮮姜止吐療效最佳［3］。

表4 各藥物的嘔吐發(fā)生天數(shù)（d）

做好患者心理護(hù)理，指導(dǎo)患者使用松弛療法。干細(xì)胞移植患者在倉內(nèi)隔離，空間小，與家人分開，幾乎24 h輸液等，都可引起患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。而心理反應(yīng)異常如恐懼、焦慮等情緒壓抑可使血小板攝取游離5-HT較正常時低，從而導(dǎo)致惡心嘔吐等毒不良反應(yīng)的發(fā)生程度提高［4］。常用的松弛療法有想象放松法、催眠訓(xùn)練法、生物反饋訓(xùn)練法、音樂放松法。教會患者通過深呼吸、想象、放松等技術(shù)調(diào)節(jié)自身的生理功能，以達(dá)到愉快、放松的心情［5-6］。一些形式的非藥物干預(yù)和護(hù)理支持不僅減輕了化療患者的惡心、嘔吐癥狀，也增進(jìn)了護(hù)患之間的溝通和了解，對促進(jìn)癌癥患者的康復(fù)起到了積極的作用［7］。

［1］ 張愛萍，周敏.護(hù)理干預(yù)對腫瘤化療患者嘔吐的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，15（48）：60.

［2］ 龍華.胃充盈度對化療所致嘔吐的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（6）：507-508.

［3］ 蔡苗，沈傳業(yè)，王致鳳.55例惡性血液病化療患者惡心嘔吐的臨床護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士2001，1：62-63.

［4］ 張惠蘭，陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：171-175.

［5］ 張文香，許愛玲.心理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后化療病人的影響［J］.家庭護(hù)士，2008，6（1A）：42.

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R473.6

A

DOI：10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.034

2013-01-14）

董曉靜，主管護(hù)師，Email：dong＿xiaojing＠163.com

賈博軍，主管護(hù)師，Email：jiabojun＠126.com