桑寶權(quán) 孫乃榮 趙 俊 閆亮亮 索 偉

(江蘇省南京市浦口區(qū)中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 211800)

中藥熨蒸聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

桑寶權(quán) 孫乃榮 趙 俊 閆亮亮 索 偉

(江蘇省南京市浦口區(qū)中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 211800)

骨關(guān)節(jié)炎;膝關(guān)節(jié);中西醫(yī)結(jié)合療法

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of knee，KOA)是一種中老年人常見且多發(fā)的以軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的慢性退行性膝骨關(guān)節(jié)病。主要表現(xiàn)為慢性膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大，伴有關(guān)節(jié)功能障礙，發(fā)病機制復(fù)雜。目前對KOA治療方法缺乏特異性，藥物治療主要有以非甾類抗炎藥(NSAIDS)為代表的消炎鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的氨基葡萄糖類藥、潤滑關(guān)節(jié)的玻璃酸鈉制劑及中藥制劑等，各種藥物臨床療效不一。2012-01—2012-12，我們應(yīng)用中藥熨蒸聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉(sodium hyaluronate，SH)治療KOA 42例，并與單純應(yīng)用SH關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療25例及單純應(yīng)用中藥熨蒸治療29例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例均為我院骨傷科就診的KOA患者，根據(jù)患者的治療意愿分為3組。治療組42例，男16例，女26 例;年齡45～74歲，平均(58.71±6.37)歲;治療前日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)評分(41.32±11.43)分。對照1組25例，男10例，女15例;年齡46～72歲，平均(57.76±6.98)歲;治療前 JOA 評分(43.40 ±10.38)分。對照2組29例，男11例，女18例;年齡48～73歲，平均(57.20±6.54)歲;治療前 JOA 評分(44.23 ±12.05)分。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年制訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］確診，符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為:①肝腎不足、筋脈瘀滯證;②肝腎虧虛、痰瘀交阻證;③脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證。近1周內(nèi)未用其他藥物及其他方法治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)者或Ⅳ級KOA患者;②合并有心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病者;③有過敏體質(zhì)者;④合并有骨腫瘤、骨結(jié)核或有明顯急性外傷史而造成半月板損傷、韌帶斷裂及血管神經(jīng)損傷者以及非特異性炎癥患者;⑤不能堅持治療，中途改變治療方式，無法判定療效或資料不全等影響療效判定者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 應(yīng)用中藥熨蒸聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射SH。中藥熨蒸應(yīng)用我院協(xié)定方，藥物組成:羌活15 g，獨活15 g，桂枝15 g，川烏頭 12 g，草烏頭 12 g，姜黃 15 g，千年健15 g，威靈仙 15 g，杜仲 15 g，續(xù)斷 15 g，牛膝 15 g 等，藥熨方藥裝入紗布袋中，以清水浸透，置蒸鍋內(nèi)蒸20 min取出，待溫度適宜后放置于患膝前后熨蒸，藥袋放涼后繼續(xù)置蒸鍋內(nèi)加熱至溫度適宜，繼續(xù)熨蒸，共熨蒸30 min。玻璃酸鈉注射液(阿爾治，日本生化學(xué)工業(yè)株式會社，進(jìn)口藥品注冊證號H20090719)25 mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，患者仰臥，雙腿垂直放松，注射前必須嚴(yán)格消毒，醫(yī)生帶無菌手套，以髕骨內(nèi)外上方間隙進(jìn)入，先抽吸積液再注射，注射完后覆蓋無菌紗布，并輕度活動膝關(guān)節(jié)使藥液分布均勻。

1.3.2 對照1組 僅應(yīng)用SH關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，方法同治療組。

1.3.3 對照2組 僅應(yīng)用中藥熨蒸治療，方法同治療組。

1.3.4 療程及其他 中藥熨蒸治療每日2次，1個月為1個療程;SH關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)注射5次為1個療程;均治療1個療程。每組患者均指導(dǎo)其行坐位平抬小腿伸膝運動以鍛煉股四頭肌，禁深蹲起立，以免加重膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。各組病例疼痛劇烈者適當(dāng)加服NSAIDS。

1.4 評價方法和標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療1個療程后1周、3個月分別進(jìn)行關(guān)節(jié)功能測定，功能評分以JOA［3］為標(biāo)準(zhǔn)，評定內(nèi)容包括疼痛(能步行)，疼痛(能上下樓梯)，屈曲角度及強直、腫脹4個方面，滿分100分，分值越小表示功能障礙越嚴(yán)重。根據(jù)JOA評分計算改善率，治療后改善率=［(治療后評分-治療前評分)/(100-治療前評分)］×100%，改善率75% ～100%為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為可，＜24%為差，以優(yōu)、良計算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

3組治療后1周、3個月療效比較見表1。

表1 3組治療后1周、3個月療效比較例

由表1可見，治療后1周，治療組優(yōu)良率高于對照1組、對照2組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后3個月，治療組優(yōu)良率與對照1組、對照2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)良率高于2個對照組;對照1組、對照2組優(yōu)良率在治療后1周、3個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

KOA病因和病理目前未完全明了，現(xiàn)已明確系多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞而發(fā)本病，所以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨并促進(jìn)其修復(fù)是治療本病的關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA與關(guān)節(jié)軟骨中蛋白多糖的減少有很大關(guān)系［4］，SH是廣泛存在于人體內(nèi)的一種蛋白黏多糖，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑、擴散屏障和緩沖應(yīng)力作用［5］，通過滲入變性的軟骨，可抑制軟骨的變性變化并改善變性軟骨中的軟骨代謝，通過抑制滑膜上疼痛介質(zhì)的作用而顯示緩解疼痛的效果。運動試驗和體外細(xì)胞培養(yǎng)均證明外源性SH能夠促進(jìn)內(nèi)源性SH的合成，形成正反饋作用，可以進(jìn)一步保護(hù)軟骨［6］。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)補充外源性SH，不僅可以預(yù)防處于病變條件下的關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，對已經(jīng)發(fā)生退行性改變的關(guān)節(jié)軟骨也具有修復(fù)和改善作用［7］，關(guān)節(jié)腔內(nèi) 注射SH作為改善KOA的基礎(chǔ)方法之一現(xiàn)已成共識。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎虛、血瘀在KOA發(fā)病過程中起著重要作用，腎與骨的關(guān)系最為密切，骨的新陳代謝有賴于骨髓的充盈及其所提供的營養(yǎng)，腎中精氣充盈，才能充養(yǎng)骨髓，故《素問·四時刺逆從論》說:“腎主身之骨髓?！薄端貑枴ゐ粽摗芬仓赋?“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”老年腎虛，骨髓化源不足，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨得不到有效的滋養(yǎng)，從而引起關(guān)節(jié)軟骨的退變，導(dǎo)致KOA的發(fā)生。中藥熨蒸方中羌活、獨活、威靈仙具有較強的祛風(fēng)散寒、勝濕止痛之功;桂枝具有發(fā)汗解肌、助陽化氣之功;川烏頭、草烏頭、姜黃具有祛風(fēng)止痛的作用;千年健、杜仲、續(xù)斷、牛膝可增強溫補腎陽、強筋壯骨的作用。藥物在蒸煮中產(chǎn)生大量藥蒸氣，中藥有效成分呈離子狀態(tài)，充分利用熱效應(yīng)改善給藥途徑，擴張毛孔，毛細(xì)血管擴張，局部血液循環(huán)改善，使藥物成分通過患者膝部皮膚吸收，直達(dá)病所，增加了局部的藥物濃度，使藥物產(chǎn)生最大效能。同時溫?zé)嶙饔每山档蜕窠?jīng)末梢的興奮性，提高痛閾，增加關(guān)節(jié)活動度。聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射SH可使2種方法療效呈疊加效應(yīng)，能更有效地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟骨修復(fù)，消除腫脹，顯著改善膝關(guān)節(jié)的功能，且療效更為持久，無明顯毒副作用，可作為非手術(shù)治療KOA較為理想的方法之一。

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(本文編輯:李珊珊)

R684.305.8

A

1002-2619(2014)08-1194-03

桑寶權(quán)(1974—)，男，主治中醫(yī)師，碩士。研究方向:關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)疾病。

2013-10-22)