董 浩 齊海燕

(河北省秦皇島市山海關人民醫(yī)院普外科，河北 秦皇島 066200)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝內(nèi)膽管結石51例臨床觀察

董 浩 齊海燕

(河北省秦皇島市山海關人民醫(yī)院普外科，河北 秦皇島 066200)

膽管，肝內(nèi);膽結石;腹腔鏡檢查;內(nèi)窺鏡檢查

肝內(nèi)膽管結石是發(fā)生在膽管的結石，一般是左右肝管的匯合部位及以上膽管中出現(xiàn)的結石，具有高殘石復發(fā)率和再手術率高等臨床特點，容易引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴重的會危及患者的生命安全［1-3］。肝內(nèi)膽管結石屬于外科常見的良性膽道疾病，由于解剖位置的復雜同時受到結石部位與數(shù)量等因素的影響使得其在外科治療上受到一定影響［4］。2012-01—2013-03，我們應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝內(nèi)膽管結石51例，并與常規(guī)開腹手術治療51例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部102例均為我院普外科住院患者，隨機分為2組。治療組51例，男31例，女20例;年齡29～73歲，平均(51.42±4.63)歲;病程6 d～15年，平均(2.7±0.5)年;其中左肝管結石14例，右肝管結石19例，左右肝管結石18例。對照組51例，男28例，女23例;年齡22～75歲，平均(51.86±4.91)歲;病程10 d～14年，平均(2.5±0.5)年;其中左肝管結石15例，右肝管結石16例，左右肝管結石20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《黃家駟外科學》［5］中肝內(nèi)膽管結石的診斷標準。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)開腹手術行膽囊切除，膽總管切開后取石并采用T管引流。

1.3.2 治療組 予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療?；颊邭夤懿骞苈樽頋M意后，腹腔鏡下超聲刀分離、結扎切斷膽囊血管，切除膽囊，穿刺證實膽總管的前壁用超聲刀切開膽總管前壁1 cm后使用取石鉗取出膽總管結石，用纖維膽道鏡于患者劍突下穿刺套管置入到膽總管，手術醫(yī)生右手擺動套管，左手持鏡，將結石取凈，沖洗肝內(nèi)外膽管，連續(xù)縫合膽總管或留置T管引流。

1.4 觀察指標 觀察2組圍手術期各項指標，記錄2組手術并發(fā)癥發(fā)生情況，對患者進行復查并隨訪，記錄2組結石殘余率和復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組圍手術期各項指標比較 見表1。

表1 2組圍手術期各項指標比較±s

表1 2組圍手術期各項指標比較±s

與對照組比較，*P ＜0.05

組 別 n 手術時間(min) 手術中出血量(mL) 術后排氣時間(h) 住院時間(d)治療組 51 92.12 ±23.81* 79.46 ±18.26* 48.62 ±11.29* 9.02 ±2.34*對照組 51 128.37 ±38.42 387.91 ±128.73 85.85 ±26.53 19.17 ±6.77

由表1可見，2組圍手術期各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

2.2 2組手術并發(fā)癥情況 治療組51例，膽漏2例(3.92%)，膽道出血1例(1.96%);對照組51例，膽漏4例(7.84%)，膽道出血 3 例(5.88%)，膽道感染 4 例(7.84%)。治療組手術并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)。

2.3 2組結石殘余率、復發(fā)率比較 治療組51例，結石殘余2例(3.92%)，復發(fā)2 例(3.92%);對照組 51 例，結石殘余16例(31.37%)，復發(fā)14例(27.45%)。治療組結石殘余率、復發(fā)率均低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高及我國人口老齡化的加劇，膽管結石患者逐漸增多，有報道顯示在所有結石性膽道疾病中肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病率高達80%［6-7］。肝內(nèi)膽管結石既可單獨存在，又能同肝外膽管結石合并存在，可以引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，是良性膽道疾患死亡的重要因素。以往在臨床上對于肝內(nèi)膽管結石的治療主要是采取傳統(tǒng)的膽總管切開行器械探查夾取結石，但是對患者的傷害較大，且難以取盡結石，部分患者由于年齡、體質(zhì)等因素造成的結石分布相對較散無法實施手術治療。大量研究顯示，常規(guī)的膽道探查手術治療肝內(nèi)膽管結石后殘留結石率可高達30%［8-10］，因此大多患者需要進行二次取石手術，既加重了患者的經(jīng)濟負擔，也增加了患者痛苦和膽管結石的風險與病死率。

我們應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝內(nèi)膽管結石，隨著微創(chuàng)手術的飛速發(fā)展，目前腹腔鏡已經(jīng)十分成熟地應用于臨床治療中，在腹腔鏡下切開膽管能夠?qū)⒋罅拷Y石取出，然后再利用膽道鏡對患者膽管進行探查，清除殘余的結石。研究中發(fā)現(xiàn)膽道鏡的視野相對清晰且操作簡單，手術可以用纖維膽道鏡直接通過膽總管切口置入，配合沖洗能夠清除探查膽道解剖結構，對于膽結石的數(shù)量、大小和形態(tài)進行細致觀察［11-13］。同時膽道鏡的應用可以避免傳統(tǒng)手術依靠經(jīng)驗取石造成的取石不凈，避免術者損傷膽道內(nèi)壁。手術過程中醫(yī)生可以通過膽道鏡直接探查肝內(nèi)的膽管，配合活檢鉗等器械最大限度將傳統(tǒng)手術無法觸及的部位結石取出，減少殘留結石的出現(xiàn)［14-15］。目前，臨床上應用2種腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結石對患者的影響相對較小，對胃腸道刺激小，便于患者恢復，同時切口愈合后瘢痕小，不影響美觀，術中醫(yī)務人員能夠在直視下進行手術操作，避免由于盲目性造成對十二指腸與膽道的損害。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝內(nèi)膽管結石療效可靠，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯:習 沙)

R322.47;R575.62

A

1002-2619(2014)08-1272-03

董浩(1973—)，男，主治醫(yī)師，學士。從事普外科臨床工作。

2013-09-26)