劉艷榮

(河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院，河北 寬城 067600)

連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)是一種血液凈化技術(shù)方面的重大進(jìn)步，主要用于搶救多臟器功能衰竭，是急救醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的標(biāo)志之一。隨著CRRT技術(shù)繼續(xù)發(fā)展，可適當(dāng)延長連續(xù)應(yīng)用時間，用于替代功能受損腎臟，糾正機(jī)體失衡水電解質(zhì)，為腎功能的修復(fù)和再生爭取時間，挽救患者生命［1，2］。本文分析了我院56例接受CRRT治療的資料，并采取精心護(hù)理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年12月至2013年12月在我科收治的臟器功能衰竭病患者，隨機(jī)接受CRRT治療的56例患者臨床資料。患者中男性31例，女性25例，患者年齡24-79歲，平均(52.4±3.61)歲原發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?4例，急性腦出血12例，感染性休克10例，肺部嚴(yán)重感染9例，急性創(chuàng)傷6例，食物中毒5例。均伴有少尿或無尿，水、電解質(zhì)紊亂，合并兩個或兩個以上的器官或組織功能障礙，CRRT治療持續(xù)時間8-96h，多臟器功能障礙綜合征的治療標(biāo)準(zhǔn)參考《中華內(nèi)科學(xué)》。

1.2 治療方法：結(jié)合對癥治療的同時，完成以下治療過程：

1.2.1 體外循環(huán)建立：分別采用深靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管(36例)和A-V內(nèi)瘺(20例)建立血管通路，血泵維持血流量150-250mL/min。

1.2.2 配置置換液：按要求配置合理置換液(0.9%NaCl注射液2250mL+5%GS注射液750mL+10%葡萄糖酸鈣7.5mL+25%MgSO42.4mL+5%NaHCO3180mL)，監(jiān)測患者清晨血糖水平，以此調(diào)整置換液中胰島素加入的含量，以免葡萄糖導(dǎo)致患者血糖增高過度。置換液用量為24-72L，輸入速度為3.0L/h，保持均勻速度。超濾量100-300mL，以患者容量負(fù)荷為基準(zhǔn)，治療時間8-24h。觀察并比較治療前后指標(biāo)變化。

1.2.3 抗凝方式：①全身或局部普遍肝素抗凝法：首次負(fù)荷劑量20u/kg，維持量5-150·kg-1·h-1或500u/h。②低分子肝素法：首次靜注15-20u/kg，追加1-10u·kg-1·h-1③無肝素抗凝法：首先用含肝素5000u/L的等滲鹽水預(yù)沖濾器和體外循環(huán)道路，浸泡10-15min。血液量保持200-300mL/min，每15-30min用100-200mL等滲鹽水沖洗濾器，同時關(guān)閉血液道路，適當(dāng)增加超濾量去除額外沖洗液。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析工具為SPSS15.0，治療前后各指標(biāo)的計量資料用t檢測(±s)，結(jié)果P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：39例患者癥狀好轉(zhuǎn)(69.64%，39/56)，10例(17.9%)放棄治療自動出院，7 例(12.5%)死亡。

2.2 患者CRRT治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)對比見表1，血尿素氮由治療前的(28.73 ±8.1)mmoL/降低至(17.2 ±6.7)mmoL/L，血清肌酐由治療前的(727±105.4)mmoL/降低至(289±93.1)mmoL/L，電解質(zhì)數(shù)據(jù)恢復(fù)正常，與治療前比較，P＜0.05。

2.3 患者CRRT治療前后血?dú)夥治瞿虺Ｒ?guī)指標(biāo)對比見表2，PH值由(7.18 ±0.18)升至(7.36±0.16)，PCO2由治療前的(36 ±11.4)mmoL/升至(42 ±9.0)mmoL/L，尿常規(guī)好轉(zhuǎn)或正常，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 患者CRRT治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)對比(mmoL/L，±s)

表1 患者CRRT治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)對比(mmoL/L，±s)

組名 BUN Scr K+ Na+ Cl +治療前 28.73 ±8.1 727 ±105.4 6.13 ±0.77 145.7 ±7.9 91.8 ±5.2治療后 17.2 ±6.7 289 ±93.1 4.06 ±0.55 132.5 ±4.1 97.6 ±5.8 T 值 2.114 2.213 2.024 2.523 2.064 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 患者CRRT治療前后血?dú)夥治瞿虺Ｒ?guī)指標(biāo)對比(±s)

表2 患者CRRT治療前后血?dú)夥治瞿虺Ｒ?guī)指標(biāo)對比(±s)

組名 PH PCO2尿常規(guī)治療前 7.18 ±0.18 36 ±11.4異常治療后 7.36±0.16 42±9.0 好轉(zhuǎn)或正常t值 2.015 2.122 P值 ＜0.05 ＜0.05 -

3 討論

多臟器功能衰竭(MODS)是指機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p傷后(如感染、燒傷等)，機(jī)體器官功能因外界過度刺激而發(fā)生障礙，甚至最終衰竭的綜合征。其受累器官可多于兩個，器官功能障礙可同時，亦可先后順序發(fā)生。MODS一般起病急驟，在機(jī)體受創(chuàng)傷后短時間發(fā)生，并且病情多難于控制，復(fù)雜多變，死亡率達(dá)90%以上［3］。CRRT應(yīng)用泵驅(qū)動進(jìn)行體外循環(huán)發(fā)揮作用，替代受損的腎功能，其不僅清除血液中代謝廢物的功能，同時清理體內(nèi)過多的水分，對血液動力學(xué)影響小，并能維持心血管功能的穩(wěn)定性［4］。臨床中對多臟器功能衰竭患者接受CRRT治療患者進(jìn)行精心護(hù)理，隨時調(diào)整血流量和超濾液量，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時準(zhǔn)確的進(jìn)行處理，以防發(fā)生肺水腫、心衰或超濾過多導(dǎo)致低血壓，對患者治療有積極意義。本組MODS患者接受CRRT治療，血尿素氮由治療前的(28.73 ±8.1)mmoL/降低至(17.2 ±6.7)mmoL/L，血清肌酐由治療前的(727 ± 105.4)mmoL/降低至(289 ±93.1)mmoL/L，，電解質(zhì)恢復(fù)正常(P ＜0.05);PH 值由7.18 降低至 7.36，PCO2由治療前的(36 ±11.4)mmoL/降低至(42±9.0)mmoL/L，尿常規(guī)好轉(zhuǎn)或正常，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療后患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)均較治療前有明顯改善。

通過本次CRRT治療過程探討，總結(jié)如下護(hù)理要點(diǎn)。①首先，整個操作過程(包括置管在內(nèi))均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，確保在徹底消毒條件下，接通血路及封管。②操作過程護(hù)理空氣栓塞是操作過程中容易誘發(fā)的并發(fā)癥，后果嚴(yán)重，致死率較高。因此，上機(jī)前，應(yīng)該充分沖洗管路及濾器，確保將其內(nèi)氣體徹底排除干凈。密切觀察置換液用量變化，用完后及時更換，防止空氣隨置管進(jìn)入循環(huán)血路;另一方面，為能夠確保儀器正常運(yùn)行，應(yīng)在動脈壺內(nèi)適當(dāng)保持一定的液面，避免空氣進(jìn)入濾器［5］。治療過程中壓力報警提示有情況需進(jìn)行處理，確保過程中那個順暢引血，避免凝血過程發(fā)生，隨時檢查濾器膜是否發(fā)生破裂，破裂者則立即更換，觀察導(dǎo)管位置是否移動，并且進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。③加強(qiáng)觀察護(hù)理治療過程中，仔細(xì)觀察患者體內(nèi)是否有出血或者皮下有無出血點(diǎn)，同時可通過觀察是否有血尿來加以鑒別。密切監(jiān)測凝血功能，頻率為2h/次，發(fā)現(xiàn)異常則立即調(diào)整。同時嚴(yán)格控制肝素劑量，使其維持正常水平，若使用過量，則于治療結(jié)束后緩慢靜推魚精蛋白［6］。④CRRT治療過程中，盡可能避免凝血發(fā)生是確保治療效果和患者安全的基本條件［7］，因此，治療過程中，應(yīng)密切觀察，根據(jù)個體情況和差異調(diào)整抗凝劑用量，避免用量不足的情況發(fā)生，同時確?；颊叱渥愕难髁浚彩欠乐鼓年P(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。若出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，應(yīng)立即更換濾器，過程中密切注意是否出現(xiàn)相關(guān)當(dāng)出現(xiàn)報警，如靜脈壓、跨膜壓升高等。另外，每隔2h可將動脈端關(guān)閉，以此來預(yù)防凝血發(fā)生，同時可用生理鹽水100mL對管道和濾器進(jìn)行清洗，也是避免凝血和提高療效的方法之一。

臨床中，保守治療已經(jīng)很難滿足MODS患者治療需求，而CRRT治療方法為MODS患者治療提供可靠條件，是緩解癥狀成為可能，可充分提供營養(yǎng)，置換液可以糾正失衡電解質(zhì)情況，平穩(wěn)有效地維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。另外，CRRT治療要求較高，過程復(fù)雜，為達(dá)到理想效果，需高質(zhì)量護(hù)理工作的配合，監(jiān)測生命體征變化，根據(jù)過程需要進(jìn)行護(hù)理，防止栓塞或者凝血的發(fā)生，進(jìn)行針對性護(hù)理，可提高療效，同時延長危重患者的生存時間。

［1］孫敬，李龍，許敏等.CRRT在多器官功能障礙綜合征治療的應(yīng)用體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，12：550-551.

［2］張武臣.CRRT治療多臟器功能不全綜合征的療效分析［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(17)：54-55.

［3］陳洪.慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎損傷并多臟器功能不全綜合征患者CRRT的預(yù)后分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，13：5-6.

［4］賴汝標(biāo)，江權(quán)鋒，鐘飛雁.持續(xù)性腎臟替代治療對多臟器功能障礙綜合征的療效探討［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，1：52-53.

［5］杜蘭玉，劉靜.連續(xù)腎臟替代治療多器官功能障礙綜合征合并急性腎功能衰竭24例［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(16)：84-85.

［6］羅子云.CRRT治療腎功能衰竭伴多臟器功能障礙綜合征的療效觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，15：3529-3529.

［7］黃卓凡，陳巧玲.CRRT在ICU危重患者治療中的護(hù)理體會［J］.當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?，2011，3：38-40.