黃 禎

(河北省隆化縣第二醫(yī)院，河北 隆化 068150)

社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，生活方式與飲食結構不斷改變，腎結石的發(fā)病率逐年升高。治療腎結石的方法有很多種，其中經(jīng)皮腎鏡取石術和腎實質切開取石術是該病最常見的兩種治療方式。經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)是在患者腰部建立一條把腎鏡插入腎臟的通道，通過這個通道，利用激光、超聲等現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學碎石技術，是目前較為理想的治療方法［1］，主要適用于2cm以上的腎結石，或者部分輸尿管上段結石及體外碎石無效或伴有明顯腎積水的2cm以下的腎結石。腎切開取石術是治療腎臟結石傳統(tǒng)的醫(yī)療手術，主要適用于患者結石過大或腎盞的鹿角形結石，不能經(jīng)腎盂切口取出者，另外還適用于患者結石小而在腎盞內的位置又不能肯定者［2］。本文通過對經(jīng)皮腎鏡取石術和腎實質切開取石術兩種治療方法的臨床效果進行對比分析，探討研究兩種治療方法在治療腎結石中的療效，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：82例腎結石患者均為我院2011年1月至2014年1月治療患者，隨機分為實驗組和對照組兩組，各組41例，其中實驗組男23例(占51.6%)，女18例(占48.4%)，年齡41-68歲，平均年齡(53±3.5)歲，患者病程2-10年，平均病程(5.5±1.3)年，左輸尿管上段結石18例(占43.9%)，右輸尿管上段結石16例(39%)，雙側輸尿管結石7例(17.1%);對照組男26 例(占63.4%)。女15 例(占 36.6%)，年齡47-65 歲，平均年齡(55 ±6.5)歲，病程3-9年，平均病程(5.6 ±1.1)年，左輸尿管上段結石16例(占39%)，右輸尿管上段結石19例(占46.3%)，雙側輸尿管結石6例(占14.6%)。兩組患者在性別、年齡、平均病程、病情情況等各方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選標準：①所有患者入院后均行KUB，IVP，B超或逆行腎盂造影確診為腎結石。②所有患者均無糖尿病腎病、腎小球腎炎、腎病綜合癥、腎畸形、狼瘡腎病、腎腫瘤、腎挫裂傷等疾病以及腎移植病史。③無嚴重的腎功能損害。

1.3 方法：對照組41例患者行腎實質切開取石術，手術具體方法：先將腎臟及腎流離，顯露腎門后側，取腎盂至下腎盞處弧形切口，避開腎后段動脈，切開后將患者體內的整塊結石取出，并縫合腎實質止血，可吸收線分層縫合腎盂，腎盞及腎實質切口;實驗組41例患者行PCNL，手術具體方法：截石位采用持續(xù)硬膜處麻醉，消毒鋪巾后，經(jīng)患者尿道膀胱插入輸尿管導管，留置尿管并固定，患者取俯臥位，腰部下方墊一個小枕，使患者腰背成一平面，據(jù)B型超聲定位，據(jù)結石位置，選在患者的11肋間或12肋下緣腋后線附近穿刺，穿刺前經(jīng)輸尿管導管逆行注入0.9%左右的氯化鈉注射液，人工造成腎積水，向腎盞穿刺，穿刺成功后，插入導絲，使用塑料擴張器上F8逐步擴張至F16，然后推入塑料套鞘建立經(jīng)皮腎通道。輸尿管鏡通過塑料套鞘進入集后系統(tǒng)來尋找患者的腎結石，利用氣壓彈道碎石對結石進行粉碎，對部分較大的碎石用取石鉗直接夾出。在手術結束前，順行置入DJ內支架管，經(jīng)塑料套鞘插入F16硅膠管作腎造瘺。

1.4 統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗。

2 結果

2.1 患者術中及術后情況：實驗組手術中平均出血量、手術時間、腎造瘺留管時間，下床活動時間和平均住院時間均比對照組明顯降低，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者手術中及手術后情況比較

2.2 臨床效果：對照組患者的并發(fā)癥明顯高于實驗組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，患者結石清除率和復發(fā)率與對照組比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 n(%)

3 討論

腎實質切開取石術是腎結石傳統(tǒng)的治療方法。1869年由Gustave進行首例腎切除術。1880年Morris實施了首例腎切開取石術［3］。這種手術對人體的傷害較大，在手術中暴露范圍和損傷腎臟程度非常大，而且在手術中患者出血量較大，并且不能進行多次開放手術，所以，結石復發(fā)后會給治療帶來一定困難。隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，腎結石的治療方法已慢慢地由開放手術治療為主轉為微創(chuàng)治療為主，而開放手術為輔的治療模式［4］。但對于患者那些體積較大的鹿角型鑄形結石等復雜性腎結石，以及患者伴有嚴重的尿路感染，伴多發(fā)腎囊腫，UPJ狹窄畸形存在時，實質腎切開術取石術仍是首選的方法。但也有的學者認為，開放性手術結合Eswl或者PCN后行體外震波碎石，對患者的結石清除率更高［5］。

經(jīng)皮腎鏡取石術是指在顯示器直視下，通過經(jīng)皮通道來穿刺進腎盂腎盞，然后再利用震波碎石，碎石之后用水沖出腎盂、腎盞結石及輸尿管結石的微創(chuàng)技術。但是傳統(tǒng)的PCNL需要擴張達F26-30，這樣做很容易引患者的腎損傷出血，另外在手術過程中也有穿刺失敗的可能，有一小部分患者在術后還要進急診進行開放性手術，有時還需多次手術方能清除結石［6，7］，所以這也造成傳統(tǒng)的PCNL的臨床治療效果很難讓人滿意。但隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，醫(yī)護人員的經(jīng)驗不斷積累，使得經(jīng)皮腎鏡取石術的治療效果越來越好，患者的并發(fā)癥也逐步減少，而且對于采用以氣壓彈道碎石機或鈦激光擊碎結石后取出，其對人體損傷更少，清石率非常高，患者的出血量相對少，是目前在臨床上較為理想的腎結石治療方法。

3.1 腎實質切開取石術的優(yōu)點：腎實質切開取石術的優(yōu)點［8］：①手術中操作人員的視野清晰開闊，操作相對簡單。這種手術暴露范圍大，不需要借助攝像儀器和顯示器，可在直視下手術，不需要熟練的腔鏡操作和碎石技巧，對操作者的要求較低;②碎石取石較為方便容易，在手術中醫(yī)護人員可以直接利用手指或手術鉗觸摸探查，翻轉等技巧，可以找到患者大部分結石的分布情況，對于較小的結石可以直接用石鉗取出，而那些較大的結石操作人員可以用鉗子夾碎或者利用碎石針擊碎再利用取石鉗取出;③對于一期手術殘石率較PCNL，這主要跟腎實質切開取石術的探查范圍廣，易于碎石和取石有密切關聯(lián)。

3.2 腎實質切開取石術的缺點：腎實質切開取石術的缺點主要有：①對患者的創(chuàng)傷大，患者術后恢復較慢，住院時間較長。本文研究顯示患者術后住院時間為：26.22±6.45d，而實驗組僅為15.88±5.23d;②手術時間相對較長，本文研究顯示為對照組的手術平均為2.12±1.05d，而實驗組的手術時間平均為1.05±0.23d;③患者術后并發(fā)癥相對較多;④腎實質切開取石術對患者的腎組織結構破壞較大，不能耐受多次開放手術;⑤腎實質切開取石術術后患者的腎功能恢復較慢。

3.3 經(jīng)皮腎鏡取石術的優(yōu)點：經(jīng)皮腎鏡取石術的優(yōu)點有：①這種手術對患者的創(chuàng)傷小，而且不需要大的切口，對患者的損害可以降至最低。腎臟戳口大約在1cm左右，尤其是微造瘺戳口僅為0.4cm左右，患者手術后只有一個很小的疤痕，這對腎臟的損傷大大減少，起到了保護腎功能的作用;②患者可以進行重復治療。經(jīng)皮腎鏡取石術后經(jīng)拍片發(fā)現(xiàn)殘留的結石時，醫(yī)護人員可以對其進行第二次或第三次進鏡取石，有利于徹底治療;③患者在手術中的時間相對較短，手術中的出血量較少;④患者的住院時間較短，術后腎功能恢復快;⑤術后并發(fā)癥較少。

3.4 經(jīng)皮腎鏡取石術的缺點：經(jīng)皮腎鏡取石術主要缺點有［9］：①這種方式治療，患者的結石殘留率較高。引起此種的原因主要是在一些小盞內的結石，硬鏡是無法觀察到的，另外就是碎石桿不能有效碎石。改進軟性腎鏡的觀察質量和操作功能有可能解決這一難題。結石殘留及尿路感染是結石復發(fā)的重要因素;②經(jīng)皮腎鏡取石術的成功率還有待進一步的提高。主要是因為穿刺未能進入結石所在的腎盂腎盞，另外就是造瘺失敗。③鏡下觀察找不到結石，這有可能是由于穿刺造瘺通道與結石不在同一腎盞，患者在術中出血過多，觀察不清，難以找到結石。④結石不能粉碎或粉碎不滿意。就主要是因為在鏡下可觀察到結石，但碎石桿離結石有一段距離或者結石較硬，粉碎起來較為困難。⑤經(jīng)皮腎鏡取石術要求操作具有一定的操作技巧，手術成功率與操作人員的經(jīng)驗有很大的關系。

在微創(chuàng)治療該病時，應做到：①宣傳廣泛，醫(yī)護人員要盡可能對患者及家屬介紹微創(chuàng)PNCL的優(yōu)點，獲得患者及家屬的配合。②醫(yī)護人員要充分認識微創(chuàng)PCNL手術優(yōu)越性，并要充分掌握這門技術，以便提高手術的成功率。③對于護理人員要掌握新手術的特點，比較新手術與傳統(tǒng)手術的護理差異，以便采取更為科學、合理的護理方法，從而加快患者恢復，使患者的治療效果達到最佳。

［1］武立平.經(jīng)皮腎鏡取石術和開放手術治療鹿角形腎結石的療效比較［J］.中外醫(yī)療，2013，33(5)：78-80.

［2］何大鵬，謝習頌，王忠，等.超聲引導微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術與腎竇內腎盂切開取石術治療腎結石療效分析［J］.海南醫(yī)學院學報，2013，19(4)：507-513.

［3］韓新軍，李中學，涂小峰，席國旺，孫強.經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結石60例臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，7(15)：44-45.

［4］李建華，吳小剛，劉兆瓊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術和腎切開取石術治療腎結石效果對比［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(35)：101-102.

［5］畢建斌，張乃文，畢曉軍，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術治療鑄型結石術后結石殘留的影響因素分析［J］.中國醫(yī)科大學學報，2013，63(12)：1130-1132.

［6］余兆雄，廖澤明，王超，等.微創(chuàng)和標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的療效比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25(11)：812-814.

［7］熱娜·阿布力孜.無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療嬰幼兒腎結石探討［D］.新疆醫(yī)科大學，2011.

［8］朱玉高.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與開放手術治療復雜性腎結石療效對比觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，6(6)：41-42.

［9］徐桂彬.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石臨床系列研究［D］.南方醫(yī)科大學，2013.