戴永建，劉 岳，羅俊杰

(湖北省十堰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 十堰 442000)

高血壓性腦出血即(HICH)是一種自發(fā)腦血管疾病，患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管發(fā)生破裂，并在其內(nèi)形成血腫，研究得出病理基礎(chǔ)為動脈硬化與高血壓［1，2］。筆者從研究中的260例高血壓性腦出血患者中，分析得出術(shù)后再出血患者32例，分析總結(jié)諸多相關(guān)因素，總結(jié)與術(shù)后再出血的關(guān)聯(lián)性，探討高危因素，為臨床預(yù)防再出血提供科學(xué)有力的依據(jù)，現(xiàn)將研究成果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象資料：所選260例行手術(shù)治療的高血壓性腦出血患者，均于2011年1月至2014年3月在本院住院接受治療，均有高血壓病史，男152例，女108例，年齡35－91歲，平均年齡(58.3±9.85)歲，無凝血機(jī)制異?；颊?15例，異常者45例，合并有糖尿病患者89例，發(fā)病距離手術(shù)時間小于6h者132例，大于6h者128例，患者在入院時收縮壓小于200mmHg者180例，大于200mmHg者80例;舒張壓小于120mmHg者210例，大于120mmHg者50例;行骨瓣開顱清除血腫手術(shù)81例，行小骨窗開顱清除血腫手術(shù)及行微創(chuàng)治療患者共179例，手術(shù)中徹底清除血腫90例，未徹底清除者170例;發(fā)病前使用阿司匹林者71例，發(fā)生腦疝94例，術(shù)后再出血患者32例，其中死亡11例。入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均在術(shù)前行常規(guī)檢查包括血常規(guī)等，患者在術(shù)中未見動脈瘤及畸形血管團(tuán)，發(fā)現(xiàn)動脈瘤、畸形血管團(tuán)需排除，術(shù)后病理證實(shí)為其他病變需排除。

1.2 方法：通過顱腦CT進(jìn)行復(fù)查，對有無術(shù)后再出血進(jìn)行判斷，具體復(fù)查時間為在患者術(shù)后病情平穩(wěn)的情況下，24h后進(jìn)行CT復(fù)查。具體方法為：①患者在術(shù)后的24h內(nèi)，患者的病情發(fā)生惡化，如骨窗壓力突然升高、出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、偏癱加重、出現(xiàn)瞳孔散大、嚴(yán)重頭痛、引流液變清后突然引出大量血液等，通過顱腦CT復(fù)查表明原有出血部位血腫，一般來說發(fā)生再出血的血腫要比術(shù)前血腫增大，由此來判定為再出血;②患者在術(shù)后24h后通過顱腦CT檢查顯示，血腫已經(jīng)消失，再次經(jīng)顱腦CT復(fù)查時卻發(fā)現(xiàn)原有血腫部位出現(xiàn)了血腫，可判斷為再出血;③術(shù)后患者病情較為穩(wěn)定，未見瞳孔變化或者是病情惡化，在進(jìn)行第一次顱腦CT復(fù)查時顯示原有出血部位血腫有增大現(xiàn)象，未超過20mL，且血腫體積有明顯增大，已經(jīng)超過50%，則可判斷為發(fā)生再出血，否則可判斷為術(shù)腔發(fā)生滲血或者是出現(xiàn)了殘余血腫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：對本文研究資料應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件及EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計運(yùn)算處理，應(yīng)用單因素分析以及多因素Logistic回歸法進(jìn)行分析，P＜0.05時，作為判定差異有無統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 影響因素分析：共總結(jié)了15項(xiàng)變量，分析其與術(shù)后再出血的關(guān)系，15項(xiàng)變量分別為性別、年齡、凝血機(jī)制有無異常、入院時GCS評分情況、血腫量、手術(shù)距離發(fā)病時間、入院時患者的收縮壓以及舒張壓情況、行骨瓣開顱血腫清除手術(shù)、合并糖尿病、術(shù)中是否徹底清除血腫、有無躁動、發(fā)病前是否使用過阿司匹林、出血部位、術(shù)前有無腦疝發(fā)生。

2.2 高血壓性腦出血術(shù)后再出血單因素分析：通過單因素分析得出，入院時舒張壓及收縮壓情況與患者的術(shù)后再出血有著密切的關(guān)聯(lián)，患者入院時收縮壓大于200mmHg以及舒張壓大于120mmHg時發(fā)生術(shù)后再出血的幾率要明顯較高，此外發(fā)病距離手術(shù)時間小于6h與術(shù)后再出血有關(guān)聯(lián)，這表明了超早期手術(shù)與術(shù)后再出血有關(guān)系，凝血機(jī)制異常與術(shù)后再出血有關(guān)，再者行骨瓣開顱清除血腫手術(shù)與術(shù)后再出血有一定關(guān)系，具體見表1。

表1 單因素Logistic分析結(jié)果

2.3 高血壓性腦出血術(shù)后再出血多因素分析：通過多因素Logistic回歸法分析總結(jié)出4個最為有意義的變量，分別為入院時收縮壓高于200 mmHg，入院時舒張壓高于120mmHg，凝血機(jī)制異常、發(fā)病后超早期手術(shù)，由此表明以上4種變量與高血壓性腦出血術(shù)后再出血有著密切關(guān)系。見表2。

表2 多因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

該病區(qū)別于腦血管炎出血、動脈瘤破裂出血及凝血機(jī)制障礙所引發(fā)的出血等，其發(fā)病的過程有可循規(guī)律。該病在臨床較為常見，發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高，也是公認(rèn)的嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。多數(shù)研究專家都在努力完善該病的治療方法。當(dāng)在治療中，尤其是手術(shù)治療，即使已經(jīng)開展了微創(chuàng)手術(shù)治療，其術(shù)后再出血的發(fā)生率仍舊始終偏高，給臨床神經(jīng)外科醫(yī)生帶來較大的困擾和麻煩［3］。高血壓性腦出血術(shù)后再出血即(RHPHIH)的死亡率據(jù)相關(guān)報道高達(dá)40%左右［4］，引發(fā)因素較多，通過多年的研究總結(jié)得出高危因素主要有：①高血壓不穩(wěn)定，控制效果不佳;②術(shù)中止血力度不夠;③動脈硬化及其他病理基礎(chǔ)未進(jìn)行徹底改變，病史較長;④存在較大血腫;⑤凝血機(jī)制出現(xiàn)異常情況;⑥長期使用阿司匹林藥物，其他如手術(shù)距發(fā)病時間的長短、合并有冠心病、麻醉處理、術(shù)后過早應(yīng)用甘露醇等因素［5］。唯有從諸多因素中總結(jié)出關(guān)鍵性因素，才能對患者實(shí)施更加有效的針對性治療措施。做到有的放矢形成個體化治療，從而預(yù)防術(shù)后再出血，降低發(fā)生率，進(jìn)一步降低致殘以及死亡率，提高治療效果。

對相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析得出結(jié)論，其中發(fā)病距離手術(shù)時間與術(shù)后再出血的關(guān)系密切，這一結(jié)論與國內(nèi)外的相關(guān)報道幾乎一致［6］，且該因素的發(fā)生比例也較高，而這種情況也與多數(shù)病例行超早期手術(shù)有一定的關(guān)系。同時行骨瓣開顱清除血腫手術(shù)的患者，一般病情較重，且血壓較不穩(wěn)定，居高不下，病情的發(fā)展較為迅速，因此多數(shù)患者需要進(jìn)行超早期手術(shù)治療，對于影響手術(shù)方式的因素，如年齡、血壓、GCS評分以及凝血機(jī)制等，此外還有在手術(shù)過程所選擇的止血措施，手術(shù)操作方式等也與術(shù)后再出血有一定關(guān)系。

發(fā)病距離手術(shù)時間與術(shù)后再出血的關(guān)系，據(jù)相關(guān)報道稱［7］，手術(shù)所選擇的時機(jī)，以及所選手術(shù)方式對治療效果的影響均有所不同，在治療中，高血壓性腦出血患者在早期是十分不穩(wěn)定的，尤其是在血腫形成的初期幾個小時內(nèi)，血腫仍舊會持續(xù)性增大，這也是造成病情加重的一個主要因素。因此血腫量也與高血壓性腦出血患者的預(yù)后有一定關(guān)系，在實(shí)際治療當(dāng)中，我們需要將主要的精力放在清除血腫方面，以此緩解患者的顱內(nèi)高壓，這也是挽救患者性命的重要措施。一般來說，患者腦內(nèi)血腫的形成主要時間在7－8h后，同時患者的腦組織自身也會出現(xiàn)十分嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，因此對腦內(nèi)血腫進(jìn)行及時的清除，可以更好地保護(hù)患者的腦組織，并利于腦血流的改善，因此也提倡在患者發(fā)病的6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，即為超早期手術(shù)治療，由此才能最大程度上緩解患者的病情，有利于預(yù)后。

入院時血壓與術(shù)后再出血的關(guān)系，在本研究討論中得出結(jié)果，患者在入院時的舒張壓超過 120mmHg，收縮壓超過200mmHg，此情況與術(shù)后再出血有密切關(guān)聯(lián)。由此也提示了，患者在經(jīng)術(shù)前急救處理時，要注意患者入院時的血壓情況，一般血壓處于高水平狀態(tài)，必須要警惕患者術(shù)后可能發(fā)生再出血，對患者的血壓進(jìn)行較好的控制，且諸多研究學(xué)者也認(rèn)為術(shù)后患者血壓波動厲害，處于高水平狀態(tài)是術(shù)后再出血的重要影響因素，該結(jié)論也得到一致的認(rèn)可，在本文中也得出一致結(jié)論，因此對于血壓波動較大的高水平患者，必須要注意控制血壓，由此來預(yù)防術(shù)后的再出血。首先要注意調(diào)節(jié)降壓藥的使用劑量，滿足個體化治療，其次注意加強(qiáng)對患者血壓的監(jiān)控頻率，爭取做到1h/次的頻率，對于血壓在高水平波動的患者，對血壓的監(jiān)測，應(yīng)該加強(qiáng)頻率，可以30min/次，甚至于15min/次，直至血壓控制較為滿意才可以停止。此外要注意顱內(nèi)壓得到控制后要逐漸降低至合理范圍內(nèi)，從而防止血壓的波動造成再出血，還要分析可能影響血壓驟升的因素，如患者躁動，情緒緊張或者是著急等，需要給予鎮(zhèn)靜治療消除血壓驟升。

凝血機(jī)制與高血壓性腦出血患者術(shù)后再出血的關(guān)系，在本文結(jié)果中提示，凝血機(jī)制異常與術(shù)后再出血有密切關(guān)系，因此在選擇手術(shù)治療時，必須要高度慎重，此外對凝血機(jī)制要及時給予糾正以此來預(yù)防術(shù)后再出血。對于手術(shù)指征已經(jīng)明確但凝血機(jī)制存在異常的患者，必須在準(zhǔn)備行手術(shù)治療的同時，先行對凝血機(jī)制進(jìn)行糾正調(diào)節(jié)，從而減少再出血的發(fā)生率，對術(shù)前存在凝血機(jī)制的患者，術(shù)后要及時排查，若發(fā)現(xiàn)需糾正治療，這是預(yù)防術(shù)后再出血的重點(diǎn)和關(guān)鍵。

其他因素，在本研究中，其他相關(guān)因素雖然與術(shù)后再出血無密切關(guān)聯(lián)，但在實(shí)際操作中也需要重視，例如躁動、患者一旦發(fā)生躁動，就會造成血壓不穩(wěn)，出現(xiàn)強(qiáng)烈波動，此時若對血壓給予有效控制，但患者在短時間內(nèi)的情緒不穩(wěn)也會再次造成血壓升高，發(fā)生術(shù)后再出血。且這種情況在臨床上較為常見，因此針對個體的高血壓病教育也十分必要。

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