李 勇

(河北省承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 承德 067000)

目前，VBD的臨床診斷主要依靠影像學(xué)，主要的影像學(xué)檢查方法有以下幾種：DSA、CTA、MRA等。DSA是目前VA測量和VA結(jié)構(gòu)學(xué)異常及其相關(guān)疾病臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CTA即CT動(dòng)脈成像，通過螺旋CT對動(dòng)脈進(jìn)行掃描，并經(jīng)過重建工作站進(jìn)行動(dòng)脈重建的影像學(xué)檢查方法。常規(guī)CT受掃描速度的影響，血管增強(qiáng)掃描需造影劑，臨床上難以避免造影劑的副反應(yīng)，尤其對于存在慢性基礎(chǔ)疾病的高齡患者，其造影劑副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。MRA即磁共振血管成像，利用磁共振掃描時(shí)的特殊流動(dòng)效應(yīng)來顯示血管結(jié)構(gòu)。MRA不需要?jiǎng)用}穿刺，無需造影劑，又不受X線照射，有可能取代DSA，為VBD及其他VA結(jié)構(gòu)學(xué)異常相關(guān)疾病的臨床診斷提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2011年12月至2013年12月40例VBD患者，將40例患者平均分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對照組各20例。男性實(shí)驗(yàn)組14例(70%)，對照組11例(55%)，女性實(shí)驗(yàn)組6例(30%)，對照組9例(45%)。年齡60歲以上實(shí)驗(yàn)組8例(40%)，對照組7例(35%)，40-60歲實(shí)驗(yàn)組12例(60%)，對照組13例(65%)，既往史，高血壓患者實(shí)驗(yàn)組13例(65%)，對照組7例(35%)，糖尿病實(shí)驗(yàn)組7例(35%)，實(shí)驗(yàn)組13例(65%)，兩組患者在性別、年齡、既往病史等方面無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

1.2 研究方法：實(shí)驗(yàn)組的20例患者采用MRA聯(lián)合MRI平掃的診斷，對照組20例患者采用CTA診斷。對比兩組患者的單側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)、瘤樣擴(kuò)張、梭形擴(kuò)張、均勻性增粗、血管壁鈣化、血管壁的粥樣硬化斑塊、并發(fā)腦干出血、并發(fā)蛛網(wǎng)膜出血等VBD的影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行分析;然后通過數(shù)據(jù)對比，總結(jié)CTA、MRA聯(lián)合MRI顯示VBD的影像學(xué)特征。

實(shí)驗(yàn)組患者行MRA聯(lián)合MRI檢查，采用三維時(shí)間飛躍法(3D-TOF)，TR36ms，TE10ms，翻轉(zhuǎn)角 20b，層厚 1mm，64 層或128層，最大強(qiáng)度投影(MIP)處理，版本VB33D，包含Willis環(huán)和/或雙側(cè)椎動(dòng)脈中上段。

對照組患者行螺旋 CTA檢查，CTA機(jī)為 SiemensSomatomPlus4，OM 線為基線，層厚 5mm 或 10mm，120kV，140mA。范圍包括延髓。

椎基底動(dòng)脈位置和高度根據(jù)Smoker法。高度：鞍背平面以下為0，鞍背至鞍上池為1，鞍上池至第三腦室底間為2，達(dá)第三腦室以上為3。位置：位于鞍背和斜坡的正中為0，旁正中之間為1，旁正中至邊緣間為2，邊緣以外為3。

對比兩組患者的VBD影像學(xué)特征和影像學(xué)臨床癥狀表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用V2檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顯示VBD的影像學(xué)形態(tài)特征，見表1。

表1 兩組患者的影像學(xué)顯示特征

2.2 MRA聯(lián)合MRI平掃影像學(xué)表現(xiàn)：圖①-④為同一病例，圖①-②TOF/3D顯示左側(cè)椎基底動(dòng)脈增寬，向右側(cè)扭曲，圖③-④T2WI軸位顯示腦橋右前緣受壓，基底動(dòng)脈末端達(dá)腳間池水平;圖⑤-⑧為同一病例，圖⑤-⑥TOF/3D顯示左側(cè)基底動(dòng)脈增寬、向右側(cè)扭曲、基底動(dòng)脈末端抬高，圖⑦-⑧TWSI軸位顯示橋腦受壓，基底動(dòng)脈末端達(dá)三腦室水平;圖⑨-⑩為同一病例，T2WI軸位顯示雙側(cè)椎基底動(dòng)脈增寬，左側(cè)椎基底動(dòng)脈扭曲，壓迫右側(cè)三叉神經(jīng)根段;圖11為另一病人TOF/3D顯示基底動(dòng)脈呈“S”型迂曲、增寬、延長;圖12為另一病人T2WI軸位顯示左側(cè)基底動(dòng)脈增寬，橫行于橋腦前緣。

圖1

圖2

圖3

2.3 CTA掃描表現(xiàn)：在20例同時(shí)行CTA檢查的患者中，8例可見瘤樣擴(kuò)張，顯示局部擴(kuò)張12例;13例可直觀顯示梭型擴(kuò)張，顯示局部擴(kuò)張7例，與MRA聯(lián)合MRI平掃一致，均可診斷為VBD。6例基底動(dòng)脈移位至小腦-橋腦角區(qū)，查體存在面癱及聽力障礙，被誤診聽神經(jīng)瘤，其2例移位的基底動(dòng)脈鈣化明顯，但MRI未能顯示鈣化表現(xiàn)，提示血管擴(kuò)張。

本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，MRA結(jié)合MRI平掃、CTA在顯示VBD影像學(xué)形態(tài)特征和影像學(xué)臨床癥狀表現(xiàn)上無明顯的差異。因此，在VBD檢測中MRI+MRA與CTA具有相似或同樣的敏感性。

3 討論

椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)：以椎基底動(dòng)脈顯著延長、擴(kuò)張、扭曲或成角等改變?yōu)樘攸c(diǎn)的血管異常性疾病。各研究所報(bào)道VBD的發(fā)病率差異較大，＜5%-7.7%不等，但隨著血管影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對其病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，目前認(rèn)為其發(fā)病率可能比之前研究所得結(jié)果高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，VBD與動(dòng)脈粥樣硬化有相同的危險(xiǎn)因素如：高齡、男性、吸煙、高血壓病、脂代謝異常、糖尿病及冠心病，但VBD與動(dòng)脈粥樣硬化是兩種不同的疾病，目前多認(rèn)為VBD可能是由內(nèi)彈力層的廣泛缺陷及中膜網(wǎng)狀纖維的缺乏等動(dòng)脈壁缺陷、動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等多重因素的共同作用所致［1］。VBD患者臨床癥狀復(fù)雜多樣，且具有時(shí)間順序，呈階梯樣逐漸加重，可表現(xiàn)為多種不同的綜合征：腦干及顱神經(jīng)壓迫綜合征、后循環(huán)缺血、腦積水、顱內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)無特異性，容易漏診及誤診，繼發(fā)血栓形成、微栓塞和鄰近腦組織受壓，致殘率和死亡率高。VBD的診斷主要依靠影像學(xué)，但目前國內(nèi)尚無對于VBD影像診斷的系統(tǒng)研究，國外亦無明確的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無不同影像學(xué)檢查之間的對比研究。

對于有顱內(nèi)血管疾病及顱內(nèi)血管疾病高危因素的患者常規(guī)行頭顱CT或MRI平掃檢查，發(fā)現(xiàn)異常后，進(jìn)一步行血管評估，已經(jīng)成為顱內(nèi)血管疾病規(guī)范的診斷流程。目前雖認(rèn)為CTA及DSA檢查是診斷VBD的金標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)患者因多種不同因素，未行CTA或DSA檢查，易造成誤診或漏診。CTA及DSA檢查的局限性：①非一站式檢查，患者的依從性不高，有可能不能完善檢查。②需造影劑，有可能出現(xiàn)藥物副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是VBD與動(dòng)脈粥樣硬化有相同的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化患者常有不同程度的腎血管損害。③有創(chuàng)檢查，有可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。④放射性損害。⑤經(jīng)濟(jì)因素，CTA為MRI平掃+MRA的2倍，DSA的5-6倍。⑥因以上因素，造成檢查不完善。

MRA磁共振血管成像，是一種利用磁共振掃描時(shí)特殊的血管流空效應(yīng)，無需造影劑顯示血管結(jié)構(gòu)的檢查方法。此種檢查法可清楚顯示動(dòng)脈全程，包括延長、擴(kuò)張、受壓、扭曲成角及梗阻。韓偉、劉克的椎動(dòng)脈MRA研究［2］，正常人椎動(dòng)脈內(nèi)徑左側(cè)4.1 ±0.79mm，右側(cè)為3.2 ±0.83mm，椎動(dòng)脈的 MRA 直徑測量是診斷椎動(dòng)脈及與其結(jié)構(gòu)相關(guān)疾病的又一方法，它可以無創(chuàng)傷的為相關(guān)疾病的診斷提供客觀依據(jù)。黃永福等100例受檢者VA的MRA研究［3］，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈常為一側(cè)優(yōu)勢，60%的受檢者存在雙側(cè)血流信號不對稱，血流橫徑一般為0.2-0.4cm，16%的受檢者為0.2cm以下，MRA直觀顯示椎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及走形，臨床醫(yī)師接受性好，并可能為疾病的確診提供主要依據(jù)。Gulsun等不同影像學(xué)檢查方法對VA相關(guān)疾病診斷的研究［4］，MRA比其他檢查方法能更好地顯示PCI患者VA的結(jié)構(gòu)學(xué)異常(P=0.02);MRA是檢測后循環(huán)缺血事件最有效敏感的檢查方法。漆劍頻57例CVD患者的MRA研究［5］，MRA檢查也有其局限性，對直徑在6mm以下的腦動(dòng)脈瘤及范圍小于20mm的腦血畸形顯示不敏感，提出不同的MRA成像方法或序列對腦血管分級的顯示不具有一致性。MRA無論對于正常椎動(dòng)脈，還是對于椎動(dòng)脈狹窄等與椎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)相關(guān)疾病的適用性、準(zhǔn)確性及診斷優(yōu)勢、都已經(jīng)被大家所普遍認(rèn)同［6］。大多數(shù)學(xué)者的研究，對于VAD的診斷，MRI有影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)，具有高度的敏感性，表明MRI也具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，可以單獨(dú)作為診斷VBD的檢查手段。做為一種無創(chuàng)性的新檢查方法，代替以往金標(biāo)準(zhǔn)的DSA。

MRA因其流動(dòng)增強(qiáng)效應(yīng)可顯示血管結(jié)構(gòu)，測量動(dòng)脈長度，但無骨性標(biāo)志。由于血液在血管中的層流，對于血管內(nèi)徑的測量存在誤差。MRI平掃雖存在骨性標(biāo)志，但對血管長度的測量無量化標(biāo)準(zhǔn)。因其流空效應(yīng)，可顯示血管截面，測量血管內(nèi)徑，無層流造成的誤差。在VBD的影像診斷上，MRI平掃與MRA存在互補(bǔ)性。

總之，椎動(dòng)脈造影是目前椎動(dòng)脈測量及椎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)學(xué)異常相關(guān)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有創(chuàng)性和應(yīng)用造影劑，存在一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，臨床上往往難以被患者接受和常規(guī)應(yīng)用。CTA是近些年發(fā)展起來的血管結(jié)構(gòu)學(xué)檢查方法之一，雖其能顯示血管和骨性結(jié)構(gòu)，但不能反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，顯示血流速度和血流量，且需靜脈穿刺及造影劑，穿刺及放射性損傷的風(fēng)險(xiǎn)和副反應(yīng)是其與DSA共同具有的缺點(diǎn)。MRA是近年來被廣泛應(yīng)用于椎動(dòng)脈測量和相關(guān)疾病診斷的無創(chuàng)性檢查方法，MRA直接反映椎動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)，包括直徑和走形，是其他檢查方法不可比擬的。其高度的臨床敏感性被大多數(shù)臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)影像工作者認(rèn)可，具有良好的應(yīng)用前景。

［1］Dziewas R，F(xiàn)reund M，Lüdemann P，et al.Treatment options in vetebrobasilar dolichoectasia-case report and review of the literature［J］.Eur Neurol，2003，49(4)：245-247.

［1］李嘉琦，張秀菊，李斌.椎基底動(dòng)脈供血不足診斷和治療的研究進(jìn)展［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(30)：154-156.

［2］張清德，曲忠森.眩暈寧對椎基底動(dòng)脈供血不足患者血清SOD、MDA、血漿內(nèi)皮素及一氧化氮的影響［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(1)：6-8.

［3］呂強(qiáng)，石進(jìn)，張英謙，等.椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥的臨床特點(diǎn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)(附3例報(bào)道)［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2010，5(6)：429-432.

［4］范曉穎，唐光健，蔣學(xué)祥.頭顱CT平掃診斷椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，3：215-217.

［5］萬亮，華續(xù)明，仲駿，等.顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床分析(附110例報(bào)告)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(3)：252-254.

［6］馬麗峰，劉玉璽.頭皮與皮層腦電監(jiān)測對難治性癲癇不同腦葉致癇灶定位的比較［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，42(3)：181-184.