周 揚(yáng)

(中國核工業(yè)北京401醫(yī)院內(nèi)科，北京 102413)

腦梗死是臨床常見的心腦血管疾病，致死率和致殘率均非常高。進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死患者發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損逐漸加重，或出現(xiàn)階梯式進(jìn)展，發(fā)病后72h內(nèi)最為明顯，具有高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率［1］。隨著新型的腦神經(jīng)保護(hù)劑依達(dá)拉奉，血栓素合成酶血栓素A2的抑制劑奧扎格雷鈉的成功開發(fā)，目前進(jìn)展性腦梗死的治療效果取得了很大的進(jìn)展，療效較為肯定。但依達(dá)拉奉和奧扎格雷鈉治療后死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率仍比較高，其治療效果仍有待提高。為了探討研究更為有效的治療進(jìn)展性腦梗死的方法，筆者選取我院79例進(jìn)展性腦梗死患者，應(yīng)用高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉和奧扎格雷鈉進(jìn)行治療，取得了良好的效果，具體敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年12月至2013年11月我院接診的進(jìn)展性腦梗死患者79例，其中男47例，女32例，年齡42－70歲，平均年齡(61.3±9.1)歲，腦梗死的部位分布為：基底節(jié)29例，顳葉19例，腦干11例，枕葉9例，頂葉7例，額葉4例。伴有高血壓43例，冠心病38例，高血脂29例，糖尿病12例。所有入選患者以入組時間順序按照“數(shù)字隨機(jī)分組表”隨機(jī)分為觀察組合對照組，兩組在年齡、性別、疾病等方面的比較均無顯著差異，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18－70周歲，性別不限;②確診為進(jìn)展性腦梗死，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［2］，并經(jīng)CT或MRI證實(shí);③患者發(fā)病時癥狀輕微，發(fā)病48h內(nèi)明顯進(jìn)展，神經(jīng)功能缺損程度評分明顯上升。④患者及其家屬被充分告知試驗(yàn)內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病;②無重要器官損傷性疾病;③無出血傾向，無血液系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療：所有入選患者均給予阿司匹林片和小牛血清去蛋白注射液，同時根據(jù)患者病情針對性的進(jìn)行脫水、降壓、降糖、降脂、抗炎等對抗治療。并于治療前、治療后第4周進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能等項(xiàng)目的檢查，監(jiān)測用藥安全性。

1.2.2 對照組治療方法：應(yīng)用依達(dá)拉奉和奧扎格雷鈉治療。依達(dá)拉奉，30mg/d，加入100mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d;奧扎格雷鈉，80mg/d，加入250mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d。療程為4周。

1.2.3 觀察組治療方法：應(yīng)用高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉和奧扎格雷鈉治療。在對照組治療的基礎(chǔ)上，在發(fā)病48h內(nèi)給予高壓氧治療，應(yīng)用方法如下：升壓時間30min，持續(xù)壓力0.15kPa，持續(xù)時間60min，面罩吸氧3次，每次20min，間隔5min，減壓時間30min，4 次/d，療程為4 周。

1.3 近期療效評價指標(biāo)：本研究以神經(jīng)功能缺損評分的變化情況為主要評價指標(biāo)，日常生活活動能力作為近期療效的次要指標(biāo)。近期療效評價按全國第2次腦血管病會議所定標(biāo)準(zhǔn)將患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況分為4級［3］(基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91－100%，患者基本恢復(fù)，病殘程度0級;明顯進(jìn)步：評分減少46－90%，患者生活基本自理，部分需要幫助，病殘程度1－3級;進(jìn)步：評分減少18－45%，患者能下床活動，但各項(xiàng)生活需要人照料;無效：評分減少0－17%或神經(jīng)功能缺損評分增加)。有效=基本痊愈+明顯進(jìn)步+進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間的計(jì)數(shù)資料對比用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效的比較：兩組近期療效的比較結(jié)果如下表1所示，觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組近期療效的比較 n(%)

2.2 不良反應(yīng)：本研究中觀察組在第一次靜脈滴注奧扎格雷鈉時出現(xiàn)1例惡心、1例嘔吐，給予減慢滴速處理后患者好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

隨著人民生活模式的改變及人口老齡化加劇，腦梗死的發(fā)病率逐年上升。流行病學(xué)研究資料顯示，腦梗死的發(fā)病率及死亡率在35歲以后呈高增長的趨勢，且男性明顯高于女性。腦梗死的發(fā)病機(jī)制主要有動脈粥樣硬化、腦血栓塞、腦梗死等類型，其中以動脈粥樣硬化最多。進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死急性發(fā)病6h后，腦缺血癥狀進(jìn)展，逐漸呈階梯式的加重。進(jìn)展性腦梗死是目前腦梗死致殘的首要原因，也是醫(yī)學(xué)工作者面臨的重大難題。進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生機(jī)制主要有以下幾個方面［4］：①腦梗死發(fā)病時，血小板被激活，大量產(chǎn)生血栓素A2，血栓素A2是一種具有強(qiáng)收縮血管作用的物質(zhì)，也是可以引起血小板的聚集的一種因子，致血栓作用強(qiáng)。②原發(fā)性腦動脈血栓蔓延產(chǎn)生新的動脈狹窄，或原有部位血栓發(fā)生閉塞，或側(cè)支循環(huán)循環(huán)被阻斷，腦血流量減少。③原發(fā)梗死區(qū)域發(fā)生腦水腫，使得神經(jīng)功能缺損加重。④自由基毒性、感染、心肺功能、水電平衡紊亂等，加重了神經(jīng)功能缺損。

進(jìn)展性腦梗死是全球腦血管疾病治療中的難點(diǎn)，尚缺乏有效方法，目前臨床治療方法主要有溶栓、抗凝和腦保護(hù)三大類。溶栓是急性腦梗死患者的有效治療方法，但大多數(shù)進(jìn)展性腦梗死患者已錯過了溶栓的時間窗，給予溶栓治療的目的是防止血栓進(jìn)展。奧扎格雷鈉是血栓素合成酶血栓素A2的抑制劑，能特異性的抑制血栓素合成酶、降低血栓素A2的濃度，抑制血小板聚集;奧扎格雷鈉還通過抑制腺苷酸環(huán)化酶而抑制血小板聚集。

自由基對患者腦神經(jīng)功能起重要的作用。初期腦梗死患者腦部缺血缺氧，自由基受到損傷，恢復(fù)供氧后，體內(nèi)自由基反應(yīng)活躍，產(chǎn)生過量的自由基，而自由基過量可引起不同程度的細(xì)胞毒性。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效自由基清除劑，它能通過消除.OH，而抑制.OH依賴和非.OH依賴的脂質(zhì)過氧化，阻止氧自由基介導(dǎo)的蛋白質(zhì)及核酸的不可逆破壞，減輕細(xì)胞損傷，起到保護(hù)組織器官的作用。有研究表明，依達(dá)拉奉能通過清除自由基，抑制海馬興奮性神經(jīng)遞質(zhì)受體和激活海馬抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體的活性與表達(dá)，抑制脂質(zhì)過氧化和細(xì)胞壞死從而達(dá)到腦保護(hù)的作用。進(jìn)展性腦梗死是一系列病理生理發(fā)生復(fù)雜變化的過程，發(fā)生機(jī)制多樣化，因此需要聯(lián)合溶栓抗凝、腦保護(hù)藥物，協(xié)同對抗進(jìn)展性腦梗死。近年也有學(xué)者應(yīng)用中西藥結(jié)合治療進(jìn)展性腦梗死，李春生等［5］應(yīng)用丹紅注射液聯(lián)合巴曲酶治療進(jìn)展性腦梗死，研究結(jié)果得出治療總有效率為83.3%。臨床上近幾年奧扎格雷鈉與依達(dá)拉奉的聯(lián)合應(yīng)用較為常見，也取得了很好的效果，但治療效果仍有待提高。本文研究的是在奧扎格雷鈉與依達(dá)拉奉聯(lián)合用藥治療的基礎(chǔ)上加上高壓氧治療方法，研究結(jié)果得出，觀察組聯(lián)合應(yīng)用高壓氧對抗治療后，治療有效率達(dá)到了87.5%明顯高于對照組的74.4%。這是因?yàn)槔酶邏貉踔委熌転槟X組織供氧、提高血氧度，及時有效的改善腦梗死患者腦組織缺氧的狀態(tài)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞;高壓氧能增加藥物通過血腦屏障的通透性，促進(jìn)藥物吸收;高壓氧還能降低血液粘稠度，促進(jìn)溶栓效果;抑制梗死部位細(xì)胞的凋亡，增加梗死灶供血，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

［1］陳伏萍，于興旭.高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉和奧扎格雷鈉治療進(jìn)展性腦梗死的近期療效觀察［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13(4)：413-416.

［2］中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379－380.

［3］中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381-383.

［4］張湘輝，胡萌，譚勝平，等.高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉、奧扎格雷鈉治療急性腦梗死的療效觀察［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11(15)：2938-2941.

［5］李春生，高艷紅，胡法富，等.丹紅注射液聯(lián)合巴曲酶治療急性進(jìn)展性腦梗死60例療效觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2010，5(4)：243-245.