楊會榮，劉建華，趙秀敏，帥金鳳，牛 波，路素坤

(1.河北省兒童醫(yī)院呼吸二科，河北 石家莊 050031 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 石家莊 050000)

肺炎支原體(MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的最常見致病菌之一，流行年間可占因肺炎住院患兒的40%—66.7%［1］，近些年難治性病例有逐年增加傾向。CRP作為感染性疾病的診斷指標(biāo)之一，臨床常用來輔助鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染［2］。為探討難治性肺炎支原體患兒的CRP變化及清熱解毒方對CRP影響，本課題觀察了104例患兒治療前后CRP水平變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年9月至2014年4月在河北省兒童住院、需做纖維支氣管鏡難治性支原體肺炎患兒107例，試驗過程中因故退出3例，最終入選104例。男54例，女50例;年齡3-12歲，平均4歲6月。支原體感染70例，男36例，女34例。合并細(xì)菌感染34例，男18例，女16例，痰、血、肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。將入選病例隨機(jī)分為2組，治療1組52例，男28例，女24例，采用阿奇霉素抗菌、肺泡灌洗術(shù)等治療;治療2組52例，男26例，女26例，在阿奇霉素等治療基礎(chǔ)上加用清熱解毒中藥口服。兩組患兒均需做纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，在性別、發(fā)病年齡、病情輕重等方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽發(fā)熱，多有高熱及刺激性劇烈咳嗽，痰少;肺部單側(cè)或雙側(cè)呼吸音減弱或消失;胸片：可見大片實變影伴或不伴胸腔積液;化驗MP-IgM抗體大于1：320。②病情重，規(guī)范使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7-10天仍反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，影像學(xué)持續(xù)加重或無明顯改變;合并肺內(nèi)或肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥;病程＞4周。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］痰熱咳嗽者。中醫(yī)辯證(痰熱證)：發(fā)熱，咳嗽，咳黃粘痰，或口渴，或煩躁，或小便黃大便干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不能完成治療及試驗者;不能應(yīng)用阿奇霉素或口服中藥者。

1.3 治療方法：所有病例均按療程規(guī)范使用阿奇霉素(商品名希舒美，由愛爾蘭輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))抗感染，用法：10mg·kg-1·d-1，用3d停4d(首次使用阿奇霉素連用5d)，共治療2-3周;入院第2-4d安排纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，必要時每間隔7-10d天后做下一次纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，根據(jù)病情可給予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及退熱藥等治療。治療2組：入院第2天開始口服清熱解毒方中藥免煎顆粒劑(方由生石膏30g、炙麻黃 6g、桔梗 10g、苦杏仁 10g、連翹 20g、蒲公英30g、魚腥草30g、大青葉10g、白花蛇舌草30g等組成，深圳華潤三九現(xiàn)代中藥有限公司提供)，溫開水沖至100mL，每日2ml/kg，分2-3次口服，7d為一療程。1周后調(diào)方，主方不變，視病情隨癥加減。

1.4 觀察項目：所有病例分別于治療前、治療3d、治療7d、治療14d采血檢測CRP，對以上標(biāo)本用德國羅氏公司生產(chǎn)的cobas 8000全自動生化免疫分析儀及該公司配套試劑檢測CRP數(shù)值。將觀測數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后合并細(xì)菌組與肺炎支原體組患兒CRP水平比較(見表1)：治療前合并細(xì)菌組CRP水平明顯高于阿奇霉素組，二者對比有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。治療14d后合并細(xì)菌組CRP水平明顯高于阿奇霉素組，二者對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 單純肺炎支原體感染組、合并細(xì)菌感染組難治性肺炎支原體肺炎患兒治療前后CRP水平比較(±s，mg/L)

表1 單純肺炎支原體感染組、合并細(xì)菌感染組難治性肺炎支原體肺炎患兒治療前后CRP水平比較(±s，mg/L)

組別 n 治療前 治療后肺炎支原體組70 70.67 ±38.54 2.55 ±2.25合并細(xì)菌組 34 108.49 ±57.53 3.71 ±2.91 F 15.762 4.919 P 0.000 0.029

2.2 治療1組、治療2組治療前后CRP水平比較(見表2)：治療前治療1組、治療2組CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療3d、7d、14d，治療1組、治療2組 CRP水平與各自治療前比較CRP水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療2組CRP水平顯著低于治療1組，3d、7d、14d差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05、P ＜0.01、P ＜0.05)。

表2 治療1組、治療2組難治性肺炎支原體肺炎患兒治療前后CRP水平比較(±s，mg/L)

表2 治療1組、治療2組難治性肺炎支原體肺炎患兒治療前后CRP水平比較(±s，mg/L)

組別 n 治療前 第3天 第7天 第14天治療1 組 52 86.00 ±47.24 28.60 ±18.61 6.90 ±4.60 2.00 ±1.80治療 2 組 52 85.75 ±37.21 38.16 ±27.64 11.31 ±10.68 3.07 ±2.92 F 0.001 4.284 7.486 5.035 P 0.977 0.041 0.007 0.027

3 討論

CRP是1930年由Tille等首次在大葉性肺炎患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的一種急性時相蛋白，因其能在Ca2+存在時與肺炎球菌細(xì)胞壁中的C-多糖發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)而被稱為C反應(yīng)蛋白。C反應(yīng)蛋白由肝臟產(chǎn)生，參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng)［4］，CRP作為組織急性損傷的炎癥標(biāo)志物雖然沒有特異性，但其升高水平與組織受損傷程度常常呈正相關(guān)，且不受抗炎藥、機(jī)體免疫功能和激素等因素影響，因此常常被作為疾病急性進(jìn)展和恢復(fù)的一個重要衡量指標(biāo)［5］。對于兒童感染性肺炎，有研究結(jié)果［6］表明：細(xì)菌性肺炎患兒血清CRP明顯增高，支原體肺炎患兒血清CRP水平稍高，而病毒性肺炎患兒CRP接近健康對照組水平。故目前常把CRP作為鑒別細(xì)菌、病毒或支原體等病原感染的臨床指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示合并細(xì)菌組CRP水平明顯高于單純支原體組，提示通過CRP升高水平有助于細(xì)菌和支原體感染的診斷鑒別。但本研究亦顯示部分肺炎支原體感染組患兒CRP水平異常增高，究其原因其一可能與細(xì)菌培養(yǎng)假陰性有關(guān)，其二可能與難治性肺炎支原體肺炎時組織損傷嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈有關(guān)。此結(jié)果與許多資料證實無論是細(xì)菌或非細(xì)菌感染，當(dāng)組織嚴(yán)重?fù)p傷時，CRP均可明顯增高觀點(diǎn)相一致，臨床需結(jié)合血常規(guī)、胸片及臨床癥狀和體征等仔細(xì)甄別。針對此類患兒建議臨床：適時、反復(fù)、多種標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)提高陽性率;加強(qiáng)抗炎力度，保護(hù)重要臟器功能，注意預(yù)防多臟器、多系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生可能。本研究清熱解毒方中麻杏石甘湯源自張仲景之《傷寒論》，具有清熱宣肺止咳平喘作用，與清熱解毒中藥魚腥草、連翹、蒲公英、大青葉、白花蛇舌草等配伍具有協(xié)同作用，共同入方可加強(qiáng)清熱解毒、宣肺理氣、化痰止咳平喘等功效。現(xiàn)代研究證實方中的單味中藥即具有抗病原微生物、抗炎作用、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬能力等作用;相互配伍更具協(xié)同作用或相互減輕毒副作用的功效。研究結(jié)果顯示治療前治療組與對照組CRP水平無統(tǒng)計學(xué)差異，治療3d、7d、15d各自與治療前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組，提示無論是否合并細(xì)菌感染，清熱解毒方對降低難治性支原體肺炎患兒CRP水平效果顯著，臨床療效確切，值得推廣。

［1］黃海輝，張要元，黃紹光，等.上海地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查［J］.中國抗感染化療雜志，2003，3：321.

［2］王亞娟，胡翼云，楊永弘.C反應(yīng)蛋白在兒科臨床的應(yīng)用［J］.中華兒科雜志，1999，37(3)：185.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京.中國科技出版社，2002.119-123.

［4］Querol Ribelles JM，Tenias JM ，Grau E，et al.Plasma D-dimer levels correlate with outcome in patients with community-acquired pneumonia［J］.Chest，2004，126：1087-1092.

［5］林進(jìn).血清C反應(yīng)蛋白定量分析在肺部感染中的診療應(yīng)用［J］.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，15(1)：86-87.

［6］周化湯，高思安.血清C反應(yīng)蛋白在小兒肺炎診斷中的臨床意義［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2011，27(4)：262-263.